Массажная терапия

 

Профессиональные массажисты применяют в клинической практике целый ряд методов мануальной терапии. Одной из новых практик, о которой до сих пор не сообщалось в литературе, является использование массажистами акупунктуры. Иглоукалывание относится к терапевтическим манипуляциям нитевидными иглами на определенных участках тела и широко исследовалось в клинических испытаниях со смешанными результатами. Эта практика имеет исторические и концептуальные корни в традиционной китайской медицине (ТКМ), где она используется для широкого спектра состояний здоровья. В последние десятилетия в качестве клинических дополнений к работе физиотерапевтов и хиропрактиков в некоторых юрисдикциях появился ряд связанных и похожих практик игл (иногда называемых «сухими иглами» или «внутримышечной стимуляцией»).  Это развитие не обошлось без разногласий, связанных в равной степени с: (а) принадлежностью игл для акупунктуры к сфере деятельности специалистов по уходу за опорно-двигательным аппаратом; какие стандарты последипломного обучения могут быть достаточными для обеспечения безопасного и эффективного ухода; и какие концептуальные модели (т. е. традиционная китайская медицина или биомедицинские) должны информировать о практике нитевидного иглоукалывания. Хотя Всемирная организация здравоохранения опубликовала международные руководства по обучению акупунктуре в 1998 г., в этих руководствах были указаны исключительно образовательные параметры для специалистов традиционной китайской медицины и медицинских работников врачи. Настоящая работа представляет собой первый научный отчет о предоставлении акупунктуры массажистами, поднимая вопросы для дальнейшего изучения.

В Соединенных Штатах, Канаде и Австралии использование акупунктуры широко регулируется законодательством в рамках ряда моделей регулирования. В то время как правила, связанные с иглоукалыванием, различаются в разных штатах Америки, эта практика в основном разрешена специалистам в области медицины и врачам из Восточной Азии. Физиотерапевты и мануальные терапевты во многих штатах неоднозначно включили нитевидные иглы в свое лечение, используя терминологию сухих игл, часто со ссылкой на стандарты обучения, которые значительно ниже минимального рекомендуемого минимума 200 часов ВОЗ для врачей. В нескольких канадских провинциях традиционно- обученные специалисты по акупунктуре регулируются рамками, допускающими дублирование областей практики; и регулирующие органы физиотерапии и хиропрактики в некоторых юрисдикциях разрешают своим членам использовать иглы для акупунктуры. В Австралии, напротив, клиническое использование акупунктуры остается общественным достоянием, хотя существуют установленные законом ограничения для звания «акупунктурист» как и везде, появился ряд программ обучения сухим иглам, ориентированных на лицензированных специалистов по массажной терапии, что привело к растущей тенденции на практике.

В настоящее время мало что известно об использовании нитевидных игл в лечебной практике массажа. Что побуждает массажистов искать обучение акупунктуре и какие виды обучения они получают? Как практикующие врачи видят применение иглоукалывания в практике массажа? Чтобы начать изучение этих вопросов, текущая работа сообщает об опросе массажистов, предоставляющих иглоукалывание, в провинции Онтарио, Канада.

Нормативно-правовая база Онтарио для акупунктуры в массажной терапии

В то время как модель регулирования медицинских работников Онтарио предоставляет профессиональным группам эксклюзивный доступ к ограниченным титулам (например, зарегистрированный массажист или RMT), между регулируемыми профессиями допускается частичное совпадение сфер деятельности. Модель «контролируемых действий» провинции, кроме того, удаляет определенные рискованные практики из общественного достояния и выборочно разрешает определенным профессиям использовать эти действия в рамках их установленных практик. В апреле 2013 года провинция Онтарио впервые урегулировала профессию традиционной китайской медицины, предоставив представителям этой профессии исключительное право на получение звания зарегистрированного специалиста по акупунктуре. Иглоукалывание было недавно определено как контролируемое действие в этом нормативном процессе, и члены девяти дополнительных регулируемых специалистов в провинции, включая RMT, также получили право продолжать использовать акупунктуру (ранее закон, являющийся общественным достоянием) в пределах своей компетенции. - руководящих органов, каждой из этих профессий было предоставлено право определять уникальный набор связанных с акупунктурой образовательных и практических стандартов для своих членов.

В рамках подготовки к этому нормативному сдвигу Колледж массажистов Онтарио (CMTO) — регулирующий орган по массажной терапии Онтарио — назначил «проектную группу из 5 человек, состоящую из RMT с опытом работы в области акупунктуры и образования», чтобы официально определить «вход- уровень требований к практике акупунктуры» для RMT. Полученные практические компетенции, показатели эффективности и стандарт практики(10) для акупунктуры были внедрены в 2013 г. и обновлены в 2016 г. RMT, которые предоставляли акупунктуру своим клиентам до 2013 (управляемый более ранним набором стандартов) будет продолжать делать это в соответствии с договоренностью о «дедовщине» с их регулирующий орган. Тем не менее, RMT Онтарио, желающие начать предоставлять акупунктуру в рамках своей компетенции, должны будут пройти обучение в учреждениях с учебными планами, утвержденными для соответствия новому образовательному порогу CMTO.

Модель CMTO, основанная на компетенциях, не указывает минимальное количество необходимых часов обучения для RMT, предоставляющих акупунктуру. Тем не менее, это требует, чтобы поставщики были обучены соответствию 24 компетенциям в области акупунктуры, которые касаются фундаментальных знаний, управления рисками, планирования лечения и самого лечения. Учебные программы, кроме того, должны включать «всестороннюю практическую и теоретическую оценку/проверку» навыков практикующих специалистов в области акупунктуры. В руководствах CMTO нет явного обсуждения теоретических основ акупунктуры. Тем не менее, три дюжины программ обучения акупунктуре, которые на сегодняшний день получили одобрение CMTO, включают различные пропорции китайской медицины и биомедицинских инструкций по акупунктуре.

Кроме того, CMTO установила ограниченные параметры для использования RMT акупунктуры, независимо от типа обучения, которое они могут получить. Регулятор пишет:

RMT могут практиковать акупунктуру только в рамках своей практики. Они не могут использовать его для чего-либо, кроме лечения и профилактики физической дисфункции и болей в мягких тканях и суставах, поскольку это выходит за рамки их компетенции, например, прекращение зависимости или сообщение диагноза не входит в сферу их компетенции. Практика лечебного массажа.

Использование «полых игл» (т. е. для подкожных инъекций) не допускается. RMT, которые хотят использовать акупунктуру за пределами этой области, рекомендуется подать заявку на одновременное членство в регулирующем органе традиционной китайской медицины провинции. Тем не менее, CMTO определяет банки и прижигание — практики, исторически связанные с традиционной китайской медициной — как неакупунктурные «способы, которые следует использовать в общей практике массажной терапии». Кроме того, CMTO рекомендует своим членам, практикующим акупунктуру, « получить дополнительную страховку профессиональной ответственности». Более 800 практикующих врачей, что составляет 5,9% полного реестра РМЦ14‡ в провинции, в настоящее время значатся в реестре CMTO по акупунктуре.

Случай в Онтарио предоставляет уникальную возможность изучить мотивацию, подготовку, модели практики и клинический опыт значительной группы массажистов, которые используют иглоукалывание для лечения клиентов. Данные текущего исследования, первого по этому вопросу, обещают предоставить информацию для будущих исследований и дискуссий об этой новой тенденции в области массажной терапии.

Это исследование представляет собой первый научный отчет о новой тенденции в области ухода за опорно-двигательным аппаратом: предоставление акупунктуры лицензированными массажистами. Используя метод поперечного опроса, специалисты по акупунктуре в Онтарио, Канада, подробно рассказали о своих характеристиках обучения и практики, мотивации и клиническом опыте. Существенной силой этого исследования является доля ответивших на его опрос 33,7%, что представляет участие 25,5% всех RMT, включенных в список для использования акупунктуры в юрисдикции. То, что более одной трети респондентов дали описательные ответы на открытый вопрос, также позволило более тонко интерпретировать некоторые количественные результаты.

В то время как демографические профили RMT, предоставляющих услуги акупунктуры в Онтарио, имеют как общие черты (т. не предполагает, что интересующая нас популяция значительно отличается. Скорее, учитывая, что участники исследования оказывали иглоукалывание в среднем 7,4 года, вполне вероятно, что когорта исследования недопредставлена ​​недавно окончившими РМТ. Эта гипотеза также подтверждается тем фактом, что РМТ обычно обучают акупунктуре в постдипломном контексте, и что многие провайдеры были заинтересованы в том, чтобы включить акупунктуру как способ улучшить или дополнить свою устоявшуюся клиническую практику.

В конечном счете, значительное большинство считало, что их профессиональные и личные цели в практике акупунктуры были достигнуты. В частности, участники указали, что включение акупунктуры в их работу увеличило их клинический успех, уменьшило их физическую усталость, способствовало большей профессиональной удовлетворенности и, в некоторых случаях, более высокому доходу. Эти результаты представляют особый интерес в контексте выборки исследования, в котором пятая часть участников предпочла бы иметь большую клиентскую нагрузку, что поднимает вопросы о потенциале акупунктуры для повышения стабильности практики, экономического положения или, как было поднято некоторыми участниками. , социокультурная легитимация РМЦ.

Образовательные основы RMT, обеспечивающие иглоукалывание, как сообщается в текущем исследовании, представляют собой важный вклад в литературу. Поскольку большинство участников сообщают о прохождении формальных тренингов продолжительностью более 200 часов, наше исследование показывает, что RMT в Онтарио в среднем проходят значительно более длительные тренировки, чем американские физиотерапевты и хиропрактики, которым разрешено использовать иглы для акупунктуры в рамках их скелетно-мышечной практики. Это сказал, что по-прежнему существует пробел в международных стандартах использования игл для акупунктуры специалистами по уходу за опорно-двигательным аппаратом; модель, введенная регулятором массажной терапии Онтарио, может потребовать дальнейшего изучения в этом свете.

Что касается парадигмы, это исследование предполагает, что RMT Онтарио, специалисты по дополнительной медицине, прошедшие подготовку в рамках биомедицинских рамок, в значительной степени симпатизируют как биомедицинским, так и небиомедицинским объяснительным моделям акупунктуры. Большинство участников исследования одобрили клиническую пользу и выразили заинтересованность в дальнейшем обучении акупунктуре как с помощью биомедицинских линз, так и линз, основанных на китайской медицине. Более того, наибольшее количество профессиональных направлений, связанных с акупунктурой, было получено от поставщиков традиционной китайской медицины. Учитывая концептуальное расхождение биомедицинской парадигмы и парадигмы традиционной китайской медицины, одновременная оценка обеими парадигмами сама по себе является заметным открытием. Тем не менее, качественные результаты показали, что межпрофессиональная напряженность между лицензированными массажистами Онтарио, практикующими акупунктуру, и акупунктуристами провинции может быть аналогична напряженности, очевидной между традиционными акупунктуристами и физиотерапевтами и хиропрактиками в Соединенных Штатах.

Исследование имеет ограничения. Все данные основаны на самоотчетах и, таким образом, могут быть ограничены воспоминаниями и другими предубеждениями. Кроме того, в настоящее время неясно, в какой степени данные настоящего исследования могут (или нет) отражать взгляды и характеристики практикующих акупунктуру специалистов по массажу в других юрисдикциях. Кроме того, отсутствие предварительных исходных популяционных данных об изучаемой группе делает невозможным оценку возможной изменчивости респондентов и нереспондентов. Несмотря на это, это первое исследование массажистов, применяющих иглоукалывание, дает описательную точку входа в область исследований, которая требует дальнейшего изучения.

-------------

Депрессивные расстройства являются одними из наиболее распространенных психических заболеваний в западном мире. Помимо личных страданий пострадавших и их окружения, болезнь представляет собой серьезную проблему для общества в целом. Было обнаружено, что распространенность в течение жизни колеблется от 16% до 20%. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что в будущем она станет основной причиной глобального бремени болезней. Течение расстройства у большинства пациентов носит эпизодический характер и характеризуется пониженным, депрессивным настроением продолжительностью не менее 2 нед, витальной и когнитивной заторможенностью, негативными мыслями и основным симптомом ангедонии, поражающим почти все сферы нормальной жизни и затрудняющим жизнь, скучно и серо. Часто возникают суицидальные мысли и суицидальное поведение; 10–15% больных с аффективными расстройствами, не получающих эффективного профилактического длительного лечения (например, солями лития), в конечном итоге умирают от суицида. Кроме того, множество соматических симптомов, включая боль и физическую усталость, влияют на качество жизни, нарушают трудоспособность, увеличивают потребность в медицинской помощи, ухудшают исходы депрессии и повышают риск ее рецидива. Имеются дополнительные доказательства того, что депрессия связана с существенным нарушением телесного сознания и десинхронизацией, вызывающей психомоторную заторможенность. Этим аспектам не уделяется должного внимания, если депрессию называют просто «расстройством настроения» или «аффективным расстройством» .

Важно понимать, что тело депрессивного человека страдает не меньше, чем психическое состояние. Многие аспекты разговорного языка иллюстрируют тесную связь тела и депрессии, например, говоря о человеке, который находится в депрессии или униженном, мы можем сказать: «он / она находится в тупике».

Несмотря на то, что диагностика и лечение депрессии значительно улучшились в последние годы, по-прежнему существуют недостатки в уходе и лечении больных. Оптимальный успех лечения часто не может быть достигнут, так что примерно в 30% случаев могут наблюдаться остаточные симптомы. К ним относятся в первую очередь нарушения сна, хроническое депрессивное и/или тревожное настроение, когнитивный дефицит и соматические симптомы.

Основные методы лечения включают различные виды психотерапии и/или лечение антидепрессантами и другими психотропными средствами. Однако, хотя в большинстве европейских стран и в США число назначений антидепрессантов увеличивается из года в год, их общая эффективность далека от удовлетворительной. В последние годы критические голоса, основанные на мета-анализах и серьезных независимых исследованиях, привлекли внимание более широкой аудитории к тому факту, что в некоторых когортах пациентов терапевтическая эффективность антидепрессантов не была выше, чем у плацебо. С другой стороны, повышенная осведомленность пациентов, врачей и широкой общественности была направлена, в частности, на побочные реакции на эти соединения, такие как ухудшение течения болезни, повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, суицидальные мысли или стойкие сексуальные расстройства даже после отмены. Более того, оказалось, что благотворное влияние психотерапии на депрессию в прошлом было переоценено. Это может быть причиной того, что пациенты с депрессией часто обращаются за помощью и облегчением своих симптомов с помощью «альтернативных» или дополнительных методов лечения.

В последнее время обсуждаются и исследуются такие стратегии лечения, как телесно-ориентированные методы, включая подходы, основанные на осознанности, например, телесная психотерапия для лечения хронической депрессии. Также имеется достаточно доказательств эффективности, например, физических тренировок, таких как аэробные упражнения, при депрессии. Кроме того, элементы йоги, тай-чи и цигун все чаще исследуются и используются для лечения психических расстройств, но доказательства их эффективности являются предварительными.

Данные опроса свидетельствуют о частом использовании лечебного массажа или другого ручного лечения среди пациентов с депрессией. Будет ли пассивный метод лечения, такой как массажная терапия, иметь благотворное влияние на симптомы депрессии, представляет интригующий вопрос, учитывая большое количество пациентов с резистентной к лечению депрессией и практическое отсутствие побочных эффектов большинства видов массажа. В медицинской практике наблюдались положительные эффекты лечебного массажа, такие как расслабление или снятие тревоги, а также антидепрессивное действие. Этот клинический опыт подтверждается метаанализом доступных исследований. На основе 10 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 249 человек обнаружено, что лечение привело к более низкому уровню депрессии после лечения, чем у 73% контрольных субъектов. Авторы сочли это открытие убедительным доказательством, в частности, антидепрессивного эффекта и пришли к выводу, что средний размер эффекта равен размеру психотерапии.

Кроме того, обнаружены убедительные доказательства снижения личностной тревожности. Однако более ранний метаанализ Peters (1999) пришел к выводу, что существующие исследования эффективности массажа как сестринского вмешательства имеют лишь ограниченную достоверность и что потребуются более тщательные исследования. Метаанализ 17 РКИ был проведен Hou et al. в 2010 г., что указывает на значительную эффективность в группах лечения по сравнению с контрольными группами, несмотря на лишь умеренное качество включенных исследований. Баумгарт и др. (2011) представили результаты систематического обзора 22 тщательно отобранных рандомизированных исследований, опубликованных в период с 1996 по 2009 год, включая семь исследований пациентов с депрессией, тревогой или истощением/усталостью в качестве основного диагноза. Все семь исследований, только два из них на госпитализированных пациентах, показали значительное снижение симптомов тревоги, а депрессия значительно уменьшилась в пяти исследованиях. Тем не менее, авторы также подчеркнули, что неоднородность диагнозов и разнообразие контролей и методов оценки по-прежнему ограничивают обоснованные общие выводы об эффективности массажной терапии при лечении депрессии.

Веб-сайт Американской ассоциации массажистов четко документирует все еще существующую нехватку контролируемых исследований в этой области и необходимость дальнейших исследований с привлечением пациентов с клинической депрессией. Существует большое разнообразие методов массажа, таких как шведский массаж, массаж Эсален, тайский массаж и др. Наша исследовательская группа в течение многих лет занимается изучением клинических эффектов аффективного прикосновения, также называемого мягким или нежным прикосновением или психоактивным массажем, у пациентов и здоровых добровольцев. В предыдущем рандомизированном контролируемом исследовании применение специально разработанного одночасового психоактивного массажа (Slow Stroke®Massage) показало антидепрессивную эффективность у госпитализированных пациентов с депрессией. Можно было бы предоставить достаточные доказательства того, что в особых условиях этого исследования нежное прикосновение было ключевым элементом, вызывающим антидепрессивный/анксиолитический эффект на поведенческом и соматическом уровне. В настоящем исследовании мы исследовали психические и субъективные соматические эффекты особой формы психоактивного массажа, аффективно-регулирующей массажной терапии (ARMT) в сравнении с прогрессивной мышечной релаксацией (PMR) у амбулаторных пациентов с депрессией. (ПМР стал признанным методом релаксации за последние десятилетия и уже регулярно используется в психиатрии и психосоматике. Прямого сравнения эффективности терапии психоактивным массажем и ПМР у пациентов с депрессией до настоящего времени не проводилось. Таким образом, в настоящем исследовании были проверены следующие гипотезы:

---------------------------

Литература по педиатрической терапии массажем была очень плодотворной в течение многих лет, но, похоже, за последние несколько лет она уменьшилась. Этот описательный обзор основан на поиске публикаций PubMed и PsychINFO за последнее десятилетие (2008–2018 гг.), в названиях которых есть термины детский массаж или массаж и дети. Обзор включает рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры и метаанализы. Пилотные исследования и статьи на иностранном языке были исключены. Из 139 рассмотренных статей только 48 соответствовали критериям включения, которые необходимо обобщить здесь. В качестве вспомогательного материала приводятся исследования предыдущих двух десятилетий.

Массажная терапия показала положительный эффект при беременности и родах, для недоношенного ребенка, при психологических проблемах, включая агрессию, тревогу, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство, при желудочно-кишечных проблемах, включая запоры и диарею, при болезненных процедурах и болевых синдромах, включая ожоги и серповидно-клеточную анемию, при нарушениях мышечного тонуса/движения, включая церебральный паралич и синдром Дауна, а также при хронических заболеваниях, включая диабет, астму, рак и ВИЧ. Обсуждаются потенциальные механизмы, лежащие в основе эффектов массажной терапии, включая повышение активности блуждающего нерва. Также рассматриваются ограничения литературы, в том числе необходимость проведения большего количества рандомизированных контролируемых испытаний и лонгитюдных исследований. Статья соответственно разделена на разделы по каждой из этих тем. Эффекты, о которых сообщается в исследованиях, обычно основаны на оценках, сделанных в конце исследований, если не указано иное.

Массаж для недоношенных новорожденных

Эффекты массажной терапии для недоношенных детей изучались в течение нескольких десятилетий и были рассмотрены многими. Предыдущий обзор был посвящен в первую очередь лечебному массажу для уменьшения боли, связанной с процедурой, у недоношенных новорожденных, например, боли, связанной с пяточными болями. В других более ранних исследованиях массажа новорожденных сообщалось о более высоких показателях развития у получавших массаж по сравнению с контрольной группой недоношенных новорожденных, подвергшихся воздействию кокаина или ВИЧ внутриутробно. В последнем обзоре, охватывающем последнее десятилетие, было процитировано пятнадцать статей о лечебном массаже недоношенных новорожденных, ведущем к большему увеличению веса, три о меньшем количестве инфекций, шесть о более коротком пребывании в больнице, шесть об улучшении развития и три о снижении родительского стресса. В другом недавнем обзоре рандомизированных контролируемых исследований исследования выявили не только большее увеличение веса и более раннюю выписку, но и большую переносимость боли. Кроме того, как сообщается в этом обзоре, лучшие показатели развития и иммунная функция также были отмечены в нескольких лонгитюдных исследованиях недоношенных детей, которым вводили протокол массажа с умеренным давлением. Аналогичным образом, в метаанализе 34 исследований массажа недоношенных детей, проведенных во многих странах, недоношенные новорожденные, получавшие массаж, в среднем значительно больше прибавляли в весе (20 против 16 г в день) и короче госпитализировались (27 против 31 дня). 

Некоторые из этих эффектов были смешаны с маслами, используемыми для массажной терапии. Это было особенно заметно в исследовании, в котором использовалось триглицеридное масло со средней длиной цепи, что привело к значительно большему увеличению веса при использовании этого масла по сравнению с группой, получавшей только массаж, и контрольной группой без массажа. Авторы назвали этот эффект «чрескожным кормлением». Это было отмечено и для других масел, включая сравнение массажа с подсолнечным маслом и только массажа. Кроме того, некоторые масла оказались более эффективными, чем другие, как, например, в исследовании, которое показало, что кокосовое масло более эффективно, чем подсолнечное, для недоношенных новорожденных. Тем не менее, несмотря на дополнительный эффект масел во всех этих сравнениях, группа, получавшая только массаж, показала лучшие результаты, чем группа без массажа, в отношении большего набора веса и более короткого пребывания в больнице.

В дополнение к значительным клиническим преимуществам, продемонстрированным после массажной терапии недоношенных детей, в нескольких исследованиях документально подтверждена безопасность массажа для недоношенных, а также потенциальные основные механизмы, которые могут влиять на его положительные эффекты. Например, несмотря на то, что можно было бы ожидать снижения температуры, пока иллюминаторы инкубатора оставались открытыми для протокола массажа, у недоношенных детей, получавших массаж, температура повышалась. Потенциальные исследования механизма включали повышение активности блуждающего нерва и моторики желудка после массажа, что приводило к увеличению веса. Позже этот эффект был задокументирован как уникальный для массажной терапии. В этом исследовании массаж недоношенных детей по сравнению с тренировкой их конечностей привел к увеличению веса за счет увеличения активности блуждающего нерва. Увеличение веса, связанное с физическими упражнениями, было связано с увеличением потребления калорий. 

Массажная терапия снижала уровень инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке даже после пяти дней массажа с умеренным давлением. Более того, что наиболее важно, другая исследовательская группа сообщила об увеличении активности естественных клеток-киллеров после массажа, что привело бы к меньшему количеству бактериальных и вирусных инфекций у недоношенных новорожденных. Удивительно, но, несмотря на эти важные физиологические/биохимические эффекты, другие исследовательские группы продолжали оценивать прибавку в весе и показатели пребывания в больнице, в отличие от показателей потенциального основного механизма, вероятно, из-за ограниченных средств на исследования. Кроме того, дополнительные исследования с использованием матерей в качестве терапевтов помогут подтвердить экономическую эффективность массажа для недоношенных детей и будут способствовать более широкому использованию массажа в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

Полноценный массаж новорожденных

Было проведено меньше исследований массажной терапии у доношенных детей, вероятно, потому, что доношенные дети госпитализируются на более короткие периоды времени и потому, что они меньше нуждаются в массажной терапии, например, для увеличения веса. Большинство доношенных исследований массажа новорожденных на сегодняшний день были сосредоточены на снижении гипербилирубинемии и уменьшении раздражительности и нарушений сна, о которых родители чаще всего сообщают педиатрам. В недавнем обзоре этой литературы пять исследований показали, что массаж снижает уровень билирубина, три — уменьшают нарушения сна, четыре — уменьшают колики/плач, три — улучшают взаимодействие, одно — способствует развитию и  уменьшают  стресс при родительском взаимодействии.

С тех пор, как этот обзор был опубликован, можно было найти только метаанализ массажа, снижающего уровень билирубина у доношенных новорожденных. Этот анализ включал шесть рандомизированных контролируемых испытаний с участием 357 младенцев. Анализ показал, что уровни чрескожного билирубина значительно снизились после четырех дней массажа, когда группы массажа сравнивали с контрольными группами. Эти результаты не были неожиданными, поскольку исследования гипербилирубинемии в предыдущем обзоре были включены в этот метаанализ, и они также предполагали, что к четвертому дню уровни билирубина снижались. Опять же, эти исследования включали массаж с умеренным давлением, то есть движение кожи. Потенциальным механизмом, лежащим в основе этих эффектов, является повышенная активность блуждающего нерва, ведущая к усилению моторики желудка, что, в свою очередь, может снизить уровень билирубина, хотя эти показатели не были зарегистрированы в этих исследованиях. Будущие исследования могут также использовать матерей в качестве терапевтов, учитывая, что по крайней мере одно из этих исследований показало положительное влияние матерей, проводящих терапию.

Матерей учат делать массаж своим младенцам. Например, в одном исследовании массаж, проводимый матерями, улучшал циркадные ритмы сна их младенцев. В другом исследовании матерей просили массировать новорожденных в течение 10 минут перед сном ежедневно в течение одного месяца. Сон младенцев стал более организованным, о чем свидетельствуют более длительные периоды сна, меньшее количество ночных пробуждений и большее количество часов сна. Неудивительно, что сон матерей также стал более организованным, вероятно, потому, что их младенцы спали, а не будили их, и, возможно, потому, что они также испытывали преимущества стимуляции давления на руки от массажа. Положительное влияние массажа на массажер было отмечено в более ранних исследованиях младенцев немного старшего возраста, например, пожилые люди массировали младенцев, учителя массировали младенцев и отцы массировали своих младенцев. руки могут быть ключевым фактором. Необходимы дальнейшие исследования потенциальных основных механизмов воздействия массажа на массажер, а также на сам массаж.

За последние несколько десятилетий были проведены десятки исследований воздействия лечебного массажа на детей и подростков. Поскольку они ранее не рассматривались в одном месте, здесь будут ссылки на них. Исследования детской и подростковой массажной терапии были сосредоточены почти исключительно на проблемных состояниях, включая расстройства внимания, психологические проблемы, проблемы с желудочно-кишечным трактом, нарушения двигательного тонуса, болевые синдромы, аутоиммунные и иммунные состояния. Соответственно, эти исследования сгруппированы по этим категориям в следующих резюме.

4.1. Расстройства внимания

Расстройства внимания положительно реагировали на массажную терапию, включая расстройство аутистического спектра (РАС) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В одном из первых исследований РАС дети, которым терапевты делали 15-минутный ежедневный массаж в течение месяца, демонстрировали более внимательное поведение в классе. Впоследствии было проведено исследование на подобных маленьких детях с РАС, которым родители делали массаж в течение 15 минут ежедневно перед сном. Через месяц ежедневных массажей дети стали не только более внимательными в школе, но и имели меньше проблем со сном, что, возможно, способствовало повышению их внимательности.

Детям и подросткам с СДВГ также помогает лечебный массаж. После двух двадцатиминутных массажей в неделю в течение четырех недель их внимательность повысилась, а гиперактивность снизилась на основании наблюдений учителей как минимум в двух исследованиях.

Учитывая распространенность этих расстройств и их серьезное влияние на социальное и когнитивное развитие, а также поскольку массажная терапия значительно повысила внимательность, неясно, почему так мало исследований массажной терапии было проведено на детях с проблемами внимания. Уменьшение проблем со сном у детей с РАС предполагает потенциальный механизм, лежащий в основе их повышенной внимательности. Хотя в этих исследованиях активность блуждающего нерва и ЭЭГ не измерялись, они также являются потенциальными лежащими в основе механизмами. Активность блуждающего нерва увеличивается после массажной терапии и связана с повышенной внимательностью, а также с повышенной альфа- и бета-активностью и более точными математическими вычислениями.

Психологические проблемы

Психологические проблемы также были в центре внимания исследований педиатрической массажной терапии, включая агрессию, тревогу, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В исследовании дошкольников «с агрессивным и девиантным поведением» 50 детей ежедневно массировали в течение 20 минут и сравнивали с группой из 50 детей, которые слушали сказки. К третьему месяцу и снова в 6 и 12 месяцев дети, которым делали массаж, имели более низкие оценки агрессии к родителям и учителям в контрольном списке поведения ребенка. У детей также было меньше социальных и соматических проблем.

В аналогичной парадигме, используемой другой группой исследователей, три группы детей второго класса, включая массаж, рассказывание историй и контрольную группу, сравнивали по их агрессивному поведению и успеваемости после десяти пятидесятиминутных занятий. В этом случае как в группе массажа, так и в группе рассказывания историй снизилось агрессивное поведение и улучшилась успеваемость, что позволяет предположить, что дополнительное внимание к детям само по себе помогает уменьшить их агрессию.

В более раннем исследовании агрессивным подросткам, находившимся в закрытом больничном отделении из-за их агрессивного поведения, в течение месяца ежедневно делали 10-минутный массаж. В конце месяца они были менее агрессивны. В аналогичном исследовании детей и подростков, которые были госпитализированы из-за тревоги и депрессии, не только уменьшились эти расстройства настроения, но и другие показатели тревоги и депрессии, включая норадреналин и кортизол, после месяца 20-минутного ежедневного массажа. Сама тревога госпитализации была снижена у детей школьного возраста, получавших 20-минутный массаж три раза в день в течение трех дней. На пятые сутки у них снизилась тревожность состояния, а также частота сердечных сокращений и артериальное давление.

После урагана «Эндрю» у детей, побывавших в эпицентре урагана, проявились симптомы посттравматического стрессового расстройства. После одного месяца ежедневного массажа у них было меньше симптомов посттравматического стрессового расстройства, включая меньше депрессии, беспокойства и нарушений сна. Кроме того, их саморисунки (очень надежная мера для детей) были более красочными и более проработанными, чем в начале исследования.

Расстройства пищевого поведения, включая анорексию и булимию, также могут считаться психологическими расстройствами из-за связанных с ними симптомов депрессии. Расстройства пищевого поведения редко лечили массажной терапией, несмотря на заметное снижение депрессии после массажа. В раннем исследовании анорексии у девочек-подростков симптомы расстройства пищевого поведения и депрессии уменьшались, а чрезмерно низкий уровень дофамина повышался после одного месяца ежедневных 20-минутных массажей. Те же эффекты были отмечены для девочек-подростков с булимией по тому же протоколу в отдельном исследовании. Эти исследования подчеркивают важность оценки воздействия массажной терапии на биохимические дисбалансы, такие как пониженный уровень дофамина, а также на нарушения поведения и настроения у детей и подростков с психологическими проблемами.

4.3. Желудочно-кишечные проблемы

Желудочно-кишечные проблемы, включая запоры и диарею, были уменьшены с помощью массажной терапии. В исследовании детей с хроническими запорами родителей просили проводить массаж живота по 20 мин в день в течение месяца. Произошло несколько улучшений, включая уменьшение симптомов запора (88%) и использование слабительных препаратов (58%), а также улучшение диеты (41%). Диарею также традиционно лечили массажем, проводимым врачами китайской медицины. В метаанализе 26 исследований, включавших 2644 детей с острой диареей, детский массаж был значительно и клинически более эффективен, чем фармакотерапия. Однако в этом метаанализе базы данных, основанные только на массаже, были объединены с базами данных, полученными из нескольких дополнительных методов лечения.

В то время как запор и диарея являются явно противоположными состояниями, их улучшение после массажной терапии может парадоксальным образом быть связано с общим основным механизмом, включая усиление активности блуждающего нерва (через вагусную ветвь, ведущую в желудочно-кишечный тракт), что приводит к увеличению моторики желудка. Хотя в этих исследованиях это не измерялось, активность блуждающего нерва и моторика желудка увеличились после массажа у младенцев.

4.4. Нарушения двигательного тонуса

Двумя другими контрастирующими расстройствами являются церебральный паралич из-за его чрезмерного двигательного тонуса (спастичности или гипертонуса) и синдром Дауна из-за его гипотонуса (вялости). Массажная терапия уменьшила как гипертонус, так и гипотонус.

В ранних исследованиях детского церебрального паралича гипертонус у детей снижался после месяца ежедневного массажа перед сном их родителями. В более позднем исследовании, проведенном в Исламабаде, Пакистан, детям с церебральным параличом делали 30-минутный массаж пять раз в неделю в течение шести недель. К концу исследования спастичность у детей значительно уменьшилась. В обзорном исследовании распространенности массажной терапии у детей и подростков с церебральным параличом 80% детей получали массаж, в то время как только 51% в настоящее время получают массаж и 77% их родители.

Младенцы с синдромом Дауна и гипотонусом показали повышенный мышечный тонус после месяца 15-минутного ежедневного массажа их матерями. В этом исследовании двигательные показатели и показатели манипулирования объектами улучшились как у детей с гипертонусом, так и у детей с гипотонусом после 5-месячного периода массажной терапии. Улучшение продолжалось при контрольной оценке через 6 месяцев, хотя эффекты массажной терапии обычно не сохраняются после прекращения терапии.

Детям с задержкой моторного развития, но без диагноза церебрального паралича, также помогает массажная терапия. В этом исследовании дети в возрасте 1-3 лет были случайным образом распределены в контрольную группу или группу массажа, которая получала 20-минутный массаж два раза в неделю в течение 12 недель. В отличие от большинства других исследований детей с проблемами моторного развития, эти исследователи разделили детей по возрасту и коэффициенту моторного развития, что сделало это исследование массажа более надежным, чем большинство. Группа массажа показала большее улучшение показателей крупной моторики и сенсорной чувствительности.

Болезненные процедуры и болевые синдромы

Детский массаж уменьшил боль во время болезненных процедур, а также при хронических болевых состояниях. Болезненные процедуры включают трансплантацию гемопоэтических клеток и сердечно-сосудистую хирургию. Ожоги и послеожоговые боли были в центре внимания нескольких исследований педиатрического массажа. Хроническая боль в целом и боль при ювенильном ревматоидном артрите в частности также уменьшаются с помощью лечебного массажа.

В исследовании трансплантации гемопоэтических клеток дети получали массаж как от терапевтов, так и от родителей. Дети, по общему мнению, испытали облегчение боли от массажа. Кроме того, у них было меньше тошноты, и им было легче заснуть. Родители также сообщили о большей близости к своим детям после массажа. Родители предпочитали полустандартизированный протокол массажа, подчеркивая индивидуальные предпочтения различных техник массажа. Хотя родителей просили оказывать умеренное давление, в этом исследовании не проводилось проверки соблюдения родителями массажа. В исследовании боли и беспокойства после сердечно-сосудистых операций 60 детей были случайным образом распределены для получения трех сеансов массажа или трех посещений для чтения в первые три послеоперационных дня. Дети, получавшие массажную терапию, имели значительно более низкие показатели тревожности и меньшее общее воздействие бензодиазепинов в течение трех дней после операции на сердце.

В одном из первых исследований массажа маленьких детей с ожогами болевой порог у детей повышался после 2-х сеансов массажа. 0-минутные массажи, о чем свидетельствует меньшее беспокойство и плач во время их последующих сеансов чистки кожи. В более позднем исследовании у детей из того же ожогового отделения было отмечено меньше послеожоговой боли и зуда после 20-минутного массажа. Как и следовало ожидать, уменьшение плача у детей с ожогами сопровождалось значительным снижением частоты сердечных сокращений и дыхания после массажа. Кроме того, после массажа у детей с ожогами также наблюдалось увеличение объема движений. Кроме того, у обожженных подростков после массажа также наблюдалось уменьшение боли и зуда.

Несколько заболеваний, которые были связаны со значительной болью, которая, в свою очередь, была уменьшена с помощью массажной терапии, включают ювенильный ревматоидный артрит, серповидно-клеточную анемию и хроническую боль неизвестной этиологии. Это привело к тому, что педиатрические клиники боли предлагают массажную терапию для уменьшения боли. Например, в исследовании серповидно-клеточной анемии дети испытывали значительно более низкие уровни боли, беспокойства и депрессии после массажа. В этом исследовании родители делали своим детям ежедневный 10-минутный массаж. По истечении четырех недель у детей, которым делали массаж, снизился уровень боли, беспокойства и депрессии. В исследовании детей с ювенильным ревматоидным артритом родители также ежедневно массировали своих детей перед сном. При этом об уменьшении болей сообщали не только родители и дети, но и детские врачи.

Было предложено несколько потенциальных механизмов взаимосвязи между массажем и уменьшением боли. Одна из ранних теорий эффективности массажа для облегчения боли состоит в том, что сенсорные рецепторы (нейроны) длиннее и более миелинизированы (более изолированы), чем болевые рецепторы, и поэтому они могут передавать сигнал в мозг быстрее, чем болевые рецепторы. Сообщение о прикосновении, полученное перед сообщением о боли, затем «закрывает ворота» (биохимический/электрический феномен), так что сообщение о боли, которое медленнее всего достигает мозга, не принимается. Это называется «теорией ворот». Взрослый аналог трет выпуклую «сумасшедшую кость». В исследовании под названием «Возвращение к теории ворот боли» была сформулирована нейровычислительная модель, которая согласовывалась с биологической моделью в том смысле, что болевые сигналы в мозг блокировались при прикосновении к той же области, которая «болела». Стимуляция рецепторов давления приводит к повышению активности блуждающего нерва и повышению уровня серотонина (естественного подавителя боли в организме). Родственный механизм основан на снижении уровня вещества Р (вещества, вызывающего боль) в результате снижения уровня кортизола после массажной терапии. Кроме того, было отмечено, что массаж с умеренным давлением повышает уровень окситоцина и снижает уровень бета-эндорфина.

Хронические заболевания

Молодежь с различными хроническими заболеваниями положительно отзывается о детском массаже. К ним относятся астма, кистозный фиброз, диабет, дерматит, рак и ВИЧ. В одном из самых ранних исследований детей с астмой (4-14 лет) родителей просили массировать их ребенка в течение 15 минут перед сном ежедневно в течение четырех недель. По данным спирометрии в первый и последний дни исследования, все легочные показатели улучшились, включая форсированную жизненную емкость легких (увеличение на 24%), объем форсированного выдоха за одну минуту (ОФВ1) (увеличение на 27%) и пиковую скорость выдоха (увеличение на 27%) на 30% больше), которые записывались каждую ночь. Эти положительные эффекты можно было бы объяснить значительным снижением уровня кортизола. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании астмы родителей попросили делать 20-минутный массаж перед сном каждую ночь в течение пяти недель. В конце исследования у детей, получавших массаж, по сравнению с контрольной группой были выявлены более высокая скорость форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и более высокое соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких). Хотя группы не различались по пиковой скорости выдоха, авторы рассматривали ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ как ключевые функции легких, таким образом делая вывод, что массажная терапия значительно улучшила состояние этих детей. В другом педиатрическом исследовании массажа у детей с астмой у матерей, которые делали массаж своим детям, наблюдалось снижение уровня тревожности, что подчеркивало положительные эффекты как для массажера, так и для массируемого.

В недавнем систематическом обзоре и метаанализе в анализ данных были включены 14 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1299 детей с астмой. Во всех исследованиях пиковая скорость выдоха и ОФВ1 были значительно увеличены, и было отмечено снижение ФАТ (вызывающей бронхоконстрикцию) и простагландинов (вызывающих воспаление). Хотя авторы подчеркнули эти улучшения легочной функции, они также отметили, что ограниченный дизайн исследования привел к высокому риску систематической ошибки. Как правило, авторы метаанализов ищут в литературе рандомизированные контролируемые исследования, которые соответствуют критериям включения для отбора, например, имеют достаточную мощность для анализа данных. Затем авторы оценивают риск систематической ошибки в пяти областях, включая систематическую ошибку отбора (рандомизация), систематическую ошибку эффективности (ослепление лечения), систематическую ошибку обнаружения (ослепление оценки результатов), систематическую ошибку отсева (неполные данные результатов) и систематическую ошибку отчетности (выборочная отчетность). Если что-то из этого происходит, мета-анализ считается высоким риском систематической ошибки. Конечно, ослепляющая массажная терапия сопряжена с трудностями, поэтому эти исследования, по крайней мере, имеют высокий риск в этой области.

Кистозный фиброз (рецессивное генетическое заболевание) в первую очередь поражает легкие, хотя может также поражать пищеварительную систему. Как и дети с астмой, дети с муковисцидозом положительно реагируют на массажную терапию. В этом исследовании с участием 20 детей (5–12 лет) группа чтения сравнивалась с группой массажа, где родители либо читали своим детям, либо массировали их в течение 20 минут перед сном в течение четырех недель. Хотя пиковый воздушный поток значительно увеличился, это исследование не включало первичные измерения легочной функции, и не измерялись желудочно-кишечные проблемы, такие как боль в животе. Авторы обзора нескольких исследований муковисцидоза также сообщили о положительных эффектах массажа.

В другом исследовании хронических заболеваний детям с диабетом родители делали массаж в течение 15 минут перед сном в течение одного месяца. К концу месяца дети демонстрировали большую приверженность инсулину и норме питания, а их уровень глюкозы значительно снизился с 159 до 118 в пределах нормы. В более позднем исследовании дети с диабетом были случайным образом распределены в контрольную группу или группу массажа, которые получали 50-минутный массаж три раза в неделю в течение трех месяцев. Опять же, уровень глюкозы в крови был значительно ниже в группе массажа по сравнению с контрольной группой к концу трехмесячного периода. К сожалению, гликозилированный гемоглобин не был измерен ни в одном из этих исследований, подтверждающая мера, которая может быть использована в будущем исследовании детей с диабетом.

Детям с атопическим дерматитом (экземой) делали массаж, так как их родители наносили лечебную мазь на 15 мин на ночь перед сном в течение одного месяца. Контрольная группа получала лечебную мазь без массажа. Состояние кожи детей, подвергавшихся массажу, значительно улучшилось, в том числе уменьшилось покраснение, лихенификация (утолщение кожи в результате расчесывания), шелушение, экскориации (истирание кожи) и зуд (зуд).

Было проведено несколько исследований массажной терапии с детьми, больными раком. В одном из самых ранних исследований родители ежедневно в течение одного месяца массировали детей с лейкемией за 15 минут до сна. У детей, которым делали массаж, наблюдалось снижение депрессии и увеличение повышение лейкоцитов и нейтрофилов к концу исследования. Удивительно, но ни одно из исследований с тех пор не оценивало иммунную функцию. В другом исследовании детей, больных раком, массаж оказался более эффективным, чем время покоя, для снижения частоты сердечных сокращений и беспокойства как у детей, так и у родителей. В еще одном исследовании дети с раком получали 20-минутный массаж ежедневно в течение примерно четырех дней, если они находились в стационаре, и один раз в неделю в течение четырех недель, если они находились амбулаторно. Группа массажа, в отличие от контрольной группы стандартного лечения, показала снижение беспокойства, болезненности мышц, дискомфорта и частоты дыхания. В выборке детей в педиатрическом онкологическом отделении три 20-минутных массажа проводились через день в течение одной недели. Единственным эффектом, о котором сообщалось, было уменьшение боли при ходьбе и во время физической активности. Боль и тревога также уменьшались с помощью массажной терапии во время аспирации костного мозга у детей с онкологическими заболеваниями. Как и в большинстве этих исследований, боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале, а тревожность — по шкале состояния/признака тревожности.

Другие меры, которые использовались для документирования эффектов массажной терапии, включают тошноту, рвоту и сон, вызванные химиотерапией. Поскольку противорвотные средства не совсем эффективны и из-за их побочных эффектов, массажная терапия использовалась для уменьшения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, в детских онкологических центрах. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 70 детей и подростков, проходящих химиотерапию, были случайным образом распределены в группу массажа, которая получала 20-минутный массаж за 24 часа и 0,5 часа до химиотерапии и через 24 часа после химиотерапии. Тошнота и рвота (как по частоте, так и по тяжести) были значительно меньше в группе массажа. В исследовании сна подростки с раком, которые были госпитализированы не менее четырех ночей подряд, были случайным образом распределены либо в контрольную группу, получающую массаж, либо в контрольную группу из списка ожидания. Группа массажистов, получившая не менее двух сеансов массажа, показала увеличение продолжительности сна и общего сна по данным актиграфии (часы активности), одного из наиболее объективных показателей, используемых в этой литературе.

В систематическом обзоре массажа у детей, больных раком, авторы нашли семь статей, которые соответствовали критериям включения, хотя авторы этих исследований использовали разные техники массажа и сообщали о разных симптомах. Рецензенты пришли к выводу, что массаж уменьшает боль, тошноту, стресс и беспокойство. Кроме того, увеличились лейкоциты и нейтрофилы, но они были измерены только в одном из семи исследований, т. е. в уже опубликованном исследовании лейкемии.

5. Возможные основные механизмы

Наиболее часто документированным потенциальным механизмом, лежащим в основе эффектов массажной терапии, является увеличение парасимпатической активности после стимуляции рецепторов давления под кожей. При самых ранних проявлениях повышенной активности блуждающего нерва или вариабельности сердечного ритма (парасимпатическая активность) ЭКГ регистрировали в течение трех минут исходного уровня, во время 15-минутного массажа и через три минуты после массажа. Группу, получавшую массаж с умеренным давлением, сравнивали с группой, получавшей массаж с легким давлением. В группе, получавшей массаж с умеренным давлением, наблюдался переход от симпатической активности к парасимпатической, достигший пика в первой половине массажа. Группа легкого массажа давления, напротив, показала реакцию симпатической активности, характеризующуюся снижением активности блуждающего нерва. Позже этот эффект был воспроизведен при более коротком сеансе массажа головы (10 мин). Частота сердечных сокращений в группе, получавшей массаж, снизилась более чем в три раза по сравнению с контрольной группой, и у них значительно увеличилась активность блуждающего нерва. Увеличение активности блуждающего нерва было показано в третьем исследовании, в котором сравнивали группу массажа с лечебным ароматическим маслом и группу ложного массажа (легкое давление, которое, как известно, возбуждает). Вариабельность сердечного ритма (активность блуждающего нерва) значительно увеличилась в группе массажа с ароматическим маслом по сравнению с группой имитации массажа. В единственном исследовании, в котором изучалась парасимпатическая активность у детей, детям, госпитализированным в педиатрическое отделение интенсивной терапии, делали массаж стоп и рук. Во время массажа парасимпатическая активность (измеряемая по активности блуждающего нерва) увеличилась на 75%.

Увеличение активности блуждающего нерва, в свою очередь, приводит к снижению кортизола и, в свою очередь, к увеличению количества и активности естественных клеток-киллеров. Поскольку известно, что естественные клетки-киллеры убивают бактериальные, вирусные и раковые клетки, усиленная иммунная функция приводит к улучшению здоровья. Повышение уровня серотонина и снижение содержания вещества Р также являются результатом повышенной парасимпатической активности. Серотонин, будучи естественным химическим веществом против боли в организме, в свою очередь, нейтрализует вещество Р, вызывающее боль. Критический обзор 11 исследований дал воспроизводимые результаты, включая повышение активности серотонина и естественных клеток-киллеров. Влияние на кортизол и иммунные клетки варьировалось в зависимости от силы давления, места на теле, продолжительности и времени массажа. Умеренное давление вызывало парасимпатическую реакцию, в отличие от легкого прикосновения, которое вызывало симпатическую реакцию.

6. Ограничения и будущие направления

Несколько проблем продолжают существовать для литературы массажной терапии. К ним относится отсутствие рандомизированных и двойных слепых исследований, из-за чего исследования с меньшей вероятностью соответствуют критериям систематических обзоров и метаанализов. Исследования массажной терапии всегда являются слепыми, поскольку участники не могут быть слепы к своему лечению. Случайное назначение не только методологически сложно, но и стало этической проблемой, учитывая, что массажная терапия, как известно, эффективна и, следовательно, не может быть запрещена участникам исследования в контрольных условиях. Эффекты массажной терапии часто смешиваются с другими видами терапии, которые сопровождают массаж, например, музыкой и ароматами. Точно так же были смешаны зависимые показатели, например, необходимо измерить корреляты естественных клеток-киллеров, таких как провоспалительные цитокины, для их мешающего воздействия на снижение заболеваемости. Инвазивный забор крови, который по-прежнему необходим для большинства иммунных анализов, все еще затруднен по техническим и этическим причинам, а забор крови неизменно ослабляет положительные эффекты массажной терапии. Тем не менее, некоторые провоспалительные цитокины теперь можно анализировать в образцах слюны. Другие показатели, например окситоцин, не измерялись в педиатрических исследованиях массажной терапии.

Необходимы лонгитюдные исследования, чтобы определить, имеет ли массаж стойкие эффекты или они уменьшаются или устраняются после прекращения массажа. Кроме того, необходимы будущие исследования, посвященные основным механизмам, чтобы подтвердить частые самоотчеты и случайные физиологические эффекты, отмеченные при педиатрической массажной терапии. Несмотря на методологические ограничения этого исследования, педиатрическая массажная терапия привела к значительному улучшению многих клинических состояний и заслужила свое место в качестве дополнительной терапии.

-------------

Цель: Большинство оценок эффективности широко используемой массажной терапии были основаны на субъективных рутинных инструментах клинической оценки, таких как оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Тем не менее, несколько исследований продемонстрировали влияние массажа на декодирование ритма электроэнцефалограммы (ЭЭГ) воображения двигателя (ИМ) и выполнения движения (МЭ) с наклоном туловища влево/вправо у пациентов со скелетно-мышечной болью. Метод: мы использовали классификаторы выборочной энтропии (SampEn), энтропии перестановок (PermuEn), общих пространственных шаблонов (CSP), метода опорных векторов (SVM) и логической регрессии (LR). Мы также использовали сверточные нейронные сети (CNN) и основанную на внимании двунаправленную долговременную кратковременную память (BiLSTM) для классификации. Результаты. Усредненные значения SampEn и PermuEn альфа-ритма снижались почти по четырнадцати каналам для пяти состояний (спокойный, ИМ с изгибом влево/вправо, МЭ с изгибом влево/вправо). Это показало, что массаж облегчает боль у пациентов со скелетной болью. Кроме того, по сравнению с классификаторами SVM и LR, метод BiLSTM достиг лучшей площади под кривой (AUC) 0,89 для классификации ИМ с наклоном туловища влево/вправо перед массажем. AUC после массажа стала меньше, чем до массажа для классификации ИМ с наклоном туловища влево/вправо по методам CNN и BiLSTM. Оценка прямого индикатора перестановки (PDI) показала значительную разницу для пациентов в разных состояниях (до и после массажа, ИМ и ME). Выводы: массаж влияет не только на состояние покоя, но и на ИМ и МЭ. Клиническое значение: Массажная терапия может немного повлиять на точность ИМ с наклоном туловища влево/вправо и изменить топографию ИМ и МЭ с наклоном туловища влево/вправо у пациентов с болью в скелетных мышцах.

Ключевые слова: образы движений (ИМ), выполнение движений (МЭ), электроэнцефалография (ЭЭГ), классификация, сверточные нейронные сети (СНС), двунаправленная долговременная кратковременная память на основе внимания (БиЛСТМ), индекс смещения перестановок (ИПД), удаление артефакта

Введение

Массаж является широко используемой дополнительной и альтернативной терапией при лечении пациентов с болью в скелетных мышцах. Большая часть предыдущих оценок эффективности была основана на субъективных рутинных инструментах клинической оценки, таких как 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ), краткая форма опросника McGill Pain Questionnaire (MPQ), инвентаризация состояния тревоги (STAI), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), индекс инвалидности Освестри (ODI) для измерения инвалидности и пребывание в больнице. Хотя эти инструменты имеют клиническое значение, они субъективны и грубы. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) неинвазивна, дешева и удобна. В существующих исследованиях, использующих ЭЭГ для оценки эффекта МТ, большинство анализов сосредоточено на абсолютной спектральной мощности ЭЭГ четырех ритмов, таких как дельта (0–4 Гц), тета (4–8 Гц) , альфа (мю, 8–13 Гц) и бета (13–30 Гц) активности. В нашей предыдущей работе мы использовали энтропийный метод для оценки ЭЭГ в состоянии покоя.

Моторные образы (МИ) описываются как концепция воображения двигательной задачи, не приводящей к физическому выполнению. В качестве важной парадигмы спонтанных нейрокомпьютерных интерфейсов (ИМК) ИМ широко используется в реабилитации пациентов с двигательной дисфункцией (паралич лица и эндопротезирование коленного сустава), нарушениями сознания, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, шизофрения, эпилепсия и расстройство аутистического спектра. BCI преобразует сигналы ЭЭГ в управляющие команды, чтобы пациенты с ограниченными физическими возможностями могли управлять вспомогательными устройствами. Поэтому классификация ИМ является важным вопросом и актуальной темой последних лет.

Моторное исполнение (МО) – это собственно практика движения, противостоящая МИ. Предыдущие исследования показали, что ИМ и МЭ для движений рук и ног активируют сопоставимые области мозга, в том числе для выполнения глотания. Различение паттернов движений при инфаркте миокарда основывалось на количественной оценке связанной с событием синхронизации/десинхронизации (ERS/ERD) с использованием мощности полосы пропускания (BP), которая представляла собой корковые ритмы, характеризующиеся паттернами активности мю- и бета-нейронов. ERD показал более сильные признаки контралатерализации с намерением и выполнением движения в сенсомоторной коре, в то время как ERS был обнаружен заметно в ипсилатеральном полушарии.

Очень немногие исследования анализируют паттерны связи, выявленные с помощью ЭЭГ во время ИМ и МЭ. Некоторые из них были сосредоточены на различиях в паттернах связи между MI и ME. Экспериментальный метод, наиболее часто используемый для проверки гипотезы общего основания для реальных и виртуальных движений, — это функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), магнитоэнцефалография (МЭГ), спектроскопия в ближней инфракрасной области (БИКС) и ЭЭГ. Сообщалось о важности сигналов первичной моторной коры (M1) для предоставления информации, необходимой для BCI. NIRS определяет среднее оксигемоглобина (oxyHb) для отражения церебральной активации. Однако высокая стоимость систем NIRS делает их менее подходящими для неклинических условий. Среди всех методов нейровизуализации ИМК на основе ЭЭГ хорошо подходят для практического применения, поскольку они недороги, легки, портативны, неинвазивны с минимальными клиническими рисками, удобны в использовании и сравнительно просты в применении. Предыдущее исследование с использованием простого постукивания пальцем показало, что повышение уровня оксиHb в дополнительной двигательной области (SMA) и премоторной области (PMA) во время ИМ было сходно с таковым, наблюдаемым во время ME. представили расшифровку ритмов ЭЭГ при наблюдении за действием, ИМ и МЭ для действий стоя и сидя.

Однако в большинстве этих отчетов в качестве заданий использовались простые движения (левая/правая рука, нога и язык). Кроме того, несколько исследований показывают влияние массажной терапии на расшифровку ритма ЭЭГ при ИМ и МЭ у пациентов со скелетной болью. Неясно, влияет ли массаж на физиологические сигналы мозга (ЭЭГ) во время ИМ или на реальные движения. Комбинация массажа и МИ/МЭ может привести к новому способу исследования боли в головном мозге. Таким образом, в данной статье мы сосредоточимся на эффективности массажа ИМ и МЭ с наклонами влево/вправо. В качестве задачи ИМ мы выбрали туловище с наклоном влево/вправо, поскольку оно часто используется у пациентов с хронической скелетной болью, проходящих реабилитацию.

Основной вклад настоящего исследования состоит из трех частей. Во-первых, настоящее исследование было направлено на изучение различий ритмов между ИМ и МЭ, показывая разные паттерны активации коры в разных состояниях (до или после массажа). Во-вторых, мы сравнили основанную на энтропии ЭЭГ характеристику ИМ влево/вправо и соответствующую МЭ. В сочетании с различными функциями, основанными на энтропии, использовались классификаторы SVM и LR, а также сверточная нейронная сеть (CNN), чтобы различать отдых и выполнение задачи (MI или ME). В-третьих, мы количественно оценили эффективность массажа для классификации ИМ и МЭ сгибания влево/вправо в разных состояниях (до или после массажа).

В текущем исследовании изучались различия в вариациях мозговой активности в результате массажа ИМ с наклоном влево/вправо и реальным наклоном влево/вправо. Мы использовали SampEn, PermuEn и CSP для извлечения признаков, а для классификации мы использовали классификатор SVM и LR. Мы также использовали архитектуру глубокого обучения (CNN и BiLSTM) для классификации ИМ с изгибом влево/вправо и реальным изгибом влево/вправо. Характеристики СампЭн и ПермуЭн при ИМ с изгибом туловища показали достоверное снижение эффективности лечебного массажа, что свидетельствовало о меньшей сложности в левом полушарии. Сложность топомап после массажа стала меньше, чем до массажа. Эти результаты соответствовали уменьшению клинического исхода по ВАШ. Это указывало на то, что массаж изменил уровень релаксации пациента.

также показал, что существуют значительные различия с использованием оценки PDI для бета-ритма в четырех состояниях после массажа по сравнению с тем же движением до массажа. Этот результат совпал с результатом работы, которая показала, что гипноз во время реального движения может значительно снизить ЭРД при двигательной активности.

Очень немногие исследования анализируют паттерны связи, выявленные с помощью ЭЭГ во время ИМ. Лишь немногие из них были сосредоточены на различиях в паттернах связи между ИМ и двигательным выполнением. Эти движения включают реальную и воображаемую ритмику реальной стопы, воображаемую стопу, реальную руку и воображаемую кисть и постукивание пальцами, глотание, самостоятельное питание палочками. МЭ и ИМ — очень похожие процессы. Исследования обнаружили перекрывающуюся активность в нижней лобной извилине и прецентральных областях (включая премоторные области и СМА) между обоими заданиями. представили гипнотические статусы, модулирующие сенсомоторные бета-ритмы при МЭ и ИМ. Было высказано предположение, что состояние гипноза изменяет сенсомоторный бета-ритм во время фазы ERD, но поддерживает фазу ERS в мю- и бета-диапазонах частот. В нашем исследовании это указывало на различную активацию моторной коры вследствие лечебного массажа. Насколько нам известно, эффективность массажной терапии при классификации ИМ и МЭ с движениями влево/вправо у пациентов с болью в скелетных мышцах не исследовалась.

Предыдущая работа показала, что усредненная точность декодирования среди всех участников составила только 67,1 ± 12,5% (среднее ± стандартное отклонение) для МЭ, а точность декодирования — 48,7 ± 8,7% (p<0,05) для воображаемых движений. применили вейвлет-лифтинг над графами для ЭЭГ в приложениях BCI со средней точностью от 0,527 (± 0,08) до 0,624 (± 0,13). Они использовали вейвлет с LS, который обеспечивает лучшую эффективность классификации для 85% исследованных предметов, чем FGW при тех же условиях.

показали, что усредненная AUC составляла около 80% для выполненных постукиваний и воображаемых постукиваний в каждой полосе частот. показали, что классификация наблюдения за действием и ИМ обеспечивает наибольшую среднюю точность 82,73±2,54% при переходе из положения стоя в положение сидя.  использовали метод CSP и достигли максимальной точности 60,61 % в случае гарнитуры Emotiv Epoc и 86,5 % для влажных гелевых электродов. показали, что реальное и мнимое сходство для движений рук и ног составляет 85,71% и 71,41% соответственно, а дискриминация движений рук и ног для реальных составляет 28,57% и 14,28% соответственно. Тем не менее, исследований по применению МИ у пациентов со скелетной болью немного. По сравнению с предыдущей работой по классификации между ИМ и МЭ, наши результаты достигли большей точности (88%). Кроме того, количество субъектов было десять (здоровые участники), а в нашем исследовании участвовал 71 пациент. Кроме того, движения включают в себя три простых движения правой верхней конечности, в то время как наши движения включают сгибание туловища влево и вправо.

В эксперименте мы использовали оборудование Emotiv EPOC.  представили оценку Emotiv EPOC по проблеме ИМ и показали, что производительность этой гарнитуры сравнима с производительностью профессиональных устройств при использовании того же количества датчиков и положений датчиков для когнитивного процесса с тремя состояниями ИМ.

Точность системы была очень близкой для наборов данных Emotiv EPOC, тогда как для наборов данных BCI Competition она была совершенно другой (от 59,45% до 83,19%).  использовали Emotiv EPOC для идентификации ИМ и показали, что ограничение анализа каналами EPOC привело к снижению точности классификации. Наилучшая точность классификации составила 62%, 61,5% и 63% соответственно для трех субъектов. Однако в нашем исследовании мы использовали метод глубокого обучения и добились лучших результатов. По сравнению с этими работами наши результаты с использованием метода глубокого обучения CNN и BiLSTM ах получили сопоставимые результаты с учетом данных оборудования Emotiv.

В предыдущем тесте фМРТ использовалось несколько электродов (C3, C4, Cz) для захвата соответствующих паттернов ЭЭГ для ИМ. Другие используют 7 электродов (CP1, CPz, CP2, C1, Cz, C2, FC1, FCz и FC2), чтобы сосредоточиться на. Хотя Emotiv EPOC не имеет электродов, размещенных в предполагаемом оптимальном месте для ИМ BCI, Emotiv EPOC все еще может использоваться для MI BCI. Есть несколько исследований Emotiv EPOC на MI. Например, Осама и Аслам [78] использовали сигнал электрода FC5 в качестве обратной связи извлекли особенности альфа-частоты, бета-частоты, максимальной мощности мю и максимальной мощности бета с использованием вероятностной нейронной сети (PNN) на электродных компонентах F3, F4, FC5, FC6, и точность тестирования достигла 82,6–87,6%. использовали FC5, FC6, P7 и P8 системы 10–20, и предлагается обсудить различия в использовании позиций C3, C4, P3 и P4. Максимальные результаты классификации для предложенного эксперимента и для набора данных BCI Competition составили соответственно 79% и 85%. В нашем эксперименте электроды FC5, FC6, AF3, AF4 показали значительную разницу из-за массажной терапии.

Интересно, что SampEn дельта-, альфа- и бета-ритма снижались в реальном движении по сравнению с таковым при ИМ в четырех условиях. Это указывало на то, что сложность МЭ была больше, чем у ИМ, в дельта-, альфа- и бета-ритмах и меньше в тета-ритме. По сравнению с функцией SampEn и CSP, метод BiLSTM получил самую высокую точность классификации (0,89) для ИМ с наклоном туловища влево/вправо перед массажем.

Данные исследования показали, что пациенты с поражением теменной и лобной коры испытывают трудности при выполнении ИМ, хотя у них была способность выполнять ИМ, несмотря на хронические или тяжелые двигательные нарушения. В нашем исследовании у пациентов с хронической скелетной болью степень дисфункции от легкой до умеренной. 

Заключение

В этом исследовании мы исследовали эффективность массажа на четырех ритмах для ИМ и МЭ, а также его классификацию между левым и правым наклоном. Мы провели эксперимент на 71 пациенте со скелетно-мышечной болью с использованием задач МИ и МЭ до и после массажа. Усредненные значения SampEn четырех ритмов снижались почти в четырнадцати каналах для пяти состояний (спокойный, ИМ с изгибом влево/вправо, МЭ с изгибом влево/вправо). Это показало, что массаж облегчал боль у пациентов со скелетной болью после массажа. Значения SampEn дельта-, альфа- и бета-ритма были выше при МЭ, чем при ИМ с тем же движением, а значения SampEn тета-ритма при МЭ были меньше, чем при ИМ с тем же движением. Показатели PDI показали значительную разницу в альфа- и бета-ритмах до и после массажа при различных движениях (MI и ME). Метод глубокого обучения достиг точности, сравнимой с существующими в литературе методами. Показана эффективность массажа не только в спокойном состоянии, но и в ИМ и МЭ.

----------------

В последние годы цунами онлайн-обучения захлестнуло образовательную сферу. Преподаватели массажа относительно медленно внедряют методы онлайн-обучения, но ситуация меняется. Ряд учреждений в настоящее время предлагают обучение массажной терапии либо исключительно онлайн, либо в смешанном стиле доставки (то есть со смесью онлайн-компонентов и компонентов лицом к лицу), и гораздо большее число рассматривает возможность изучения этой области. . Необходим прочный педагогическийфундамент, на котором можно было бы основывать эти ранние исследования. В настоящей статье делается попытка определить факторы, лежащие в основе удовлетворенности и достижений учащихся в контексте онлайн-обучения, а затем связать эти результаты с областью образования в области массажной терапии.

Почему до сих пор в области массажной терапии не было онлайн-обучения? Многие преподаватели массажа не видят актуальности онлайн-доставки для обучения массажу (в конце концов, профессия «практическая»). Они считают, что онлайн-образование не может быть таким же эффективным, как обучение в классе. Это убеждение, несомненно, верно в отношении практических техник массажа, но в аргументе отсутствует тот факт, что обучение массажу обычно включает в себя значительное теоретическое обучение, а также «практическое» обучение. Недавний мета-обзор Министерства образования США предоставил убедительные доказательства того, что учащиеся онлайн в среднем учатся лучше, чем учащиеся в классе, а учащиеся смешанных программ учатся еще лучше. Возможно, истинными причинами отсроченного внедрения онлайн-образования являются отсутствие опыта в сфере обучения массажу и последующее отсутствие навыков, необходимых для эффективного проектирования онлайн-сред обучения и облегчения обучения в них. Необходимость обучения и развития в этой области актуальна.

Среди вещей, которые делают участие в онлайн-образовании одновременно сложным и захватывающим, является быстрое развитие онлайн-приложений. Каждую неделю преподавателям, участвующим в онлайн-образовании, доступно больше возможностей, и курс, направленный на использование богатства, которое предлагают некоторые из этих современных онлайн-приложений, часто может быть связан с использованием технологии способом, который ранее не был задокументирован. . Поэтому требуется экспериментальный стиль обучения, когда онлайн-фасилитаторы тестируют использование онлайн-приложения с группой студентов определенным образом, а затем оценивают, насколько эффективным был образовательный опыт. Еще одним результатом настоящего обзора является методология(4) для текущего процесса оценки. Во второй части этой серии будет обсуждаться методология.

Удовлетворенность студентов часто рассматривается как мера качества образовательной программы. Удовлетворенность также считается важным фактором, влияющим на скорость завершения курса. Всеобъемлющий обзор литературы по исследованиям в области образования показал, что почти во всех случаях студенты отказывались от выбранных ими программ обучения из-за неудовлетворенности элементами своего высшего образования.

обнаружили, что учащиеся часто менее удовлетворены средой онлайн-обучения, чем средой обучения в классе. Многие источники сообщают, что уровень отсева на онлайн-курсах выше, чем на традиционных очных курсах. Этот вывод должен обеспокоить многие образовательные учреждения, которые начинают внедрять электронное обучение в свои программы.

Интересно, что неудовлетворенность и последующее истощение не универсальны. Исследование, проведенное со студентами в сети обучения Университета штата Нью-Йорк, показало, что показатели завершения онлайн-курсов существенно не отличались от показателей очных занятий, и что онлайн-студенты были, по крайней мере, так же удовлетворены, как и их очные занятия. -лицевые аналоги. Показатели завершения курса могут (что неудивительно) быть связаны с удовлетворенностью студентов.

В последние годы смешанное обучение стало гораздо более популярным в качестве образовательной стратегии. Обнаружили, что учащиеся, участвовавшие в смешанных программах обучения, были ими более удовлетворены, чем учащиеся, изучавшие исключительно онлайн-программы или очные программы. Что касается успеваемости, многочисленные исследования, сравнивающие подходы онлайн, в классе и смешанного обучения, показали, что учащиеся в смешанной среде обучения достигли результатов, которые были аналогичны или лучше результатов, достигнутых учащимися как очно, так и онлайн. среды обучения. Обучение студентов, по-видимому, практически не зависит от среды обучения, но смешанное обучение, по-видимому, имеет небольшое преимущество перед чисто очным или чисто онлайн-средой обучения.

Факторы, влияющие на удовлетворенность и успеваемость учащихся

Удовлетворенность или неудовлетворенность потребителей услугой связана со сравнением их ожиданий относительно того, что, по их мнению, чувствует поставщик услуг. могут предложить и их представления о том, что на самом деле предлагает поставщик услуг. В случае образования, если учащиеся понимают, что предоставляемый образовательный опыт соответствует их ожиданиям, они будут удовлетворены. Если преимущества услуги в восприятии студентов не соответствуют ожиданиям, то они будут недовольны. Стремясь повысить удовлетворенность студентов, изучающих массажную терапию, было бы важно учитывать ожидания этих студентов.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что учащиеся, как правило, имеют очень низкий уровень понимания того, что влечет за собой обучение в определенной области. Такое игнорирование предметного материала и требований курса, вероятно, приведет к разрыву между ожиданиями и опытом учащегося и, вероятно, станет причиной неудовлетворенности.

Учитывая, что образовательный опыт вряд ли будет точно соответствовать ожиданиям нового учащегося и что это несоответствие может привести к неудовлетворенности в некоторых областях, было предложено, чтобы образовательные учреждения использовали активный подход к управлению и формированию ожиданий учащихся. Имеются данные, свидетельствующие о том, что непрерывный двусторонний диалог между поставщиком и потребителем образовательного опыта может способствовать формированию более реалистичных ожиданий учащихся. Учебным заведениям важно участвовать в этом типе процесса, потому что предоставление учащимся образовательного опыта, которого они ожидают, не обязательно приведет к лучшим результатам обучения.

В дополнение к управлению ожиданиями учащихся, пять ключевых факторов, имеющих отношение к цели поддержания удовлетворенности и успеваемости учащихся на высоком уровне в литературе, посвященной онлайн-обучению:

Учебная педагогика

Качество обучения

Взаимодействие и общение

Индивидуальные качества учащегося

Онлайн-интерфейс

Учебная педагогика Доминирующей философией, связанной с онлайн-образованием, является социальный конструктивизм; однако неясно, является ли эта философия оптимальной педагогической моделью для интерактивного или смешанного обучения. При изучении программ MBA Бенбунан-Фич и Арбо обнаружили, что если образовательный процесс включал либо групповое сотрудничество, либо построение знаний, то результаты обучения улучшались. Когда конструктивизм и передача знаний (объективизм) рассматривались независимо от других факторов, студенты, вовлеченные в конструктивистское обучение, считали, что их обучение хуже, чем у студентов, обучавшихся с использованием объективистского метода. В отличие от этих восприятий, фактическое обучение студентов, обученных с конструктивистскими подходами, было выше. В соответствии с их восприятием, учащиеся лучше всего обучались, когда совместные подходы сочетались с индивидуальными подходами к обучению. Однако то же исследование показало, что успехи, достигнутые с помощью конструктивистского и совместного обучения, не были аддитивными. Достижения существенно не отличались между курсами, использующими конструктивистские подходы, совместные подходы или их комбинацию. Поскольку воспринятое обучение было максимальным, когда сочетались подходы к передаче знаний и групповому обучению, и поскольку такое сочетание педагогических тем было одним из сочетаний, оптимизировавших успеваемость учащихся, результаты этих исследований показывают, что сочетание передачи знаний и совместного обучения Логико-педагогическая модель для использования при разработке онлайн-курсов. Хотя эффект комбинированной модели может быть верным при рассмотрении курсов с одним педагогическим подходом, было высказано предположение, что обучение оптимизируется при совместном использовании объективистского и конструктивистского подходов. Объективистские подходы могут лучше подходить для запоминания отдельных фрагментов знаний; конструктивистские подходы могут лучше подходить для обучения более высокого уровня, такого как клиническое мышление и критическое мышление Это понимание предполагает, что, хотя в целом может быть разумно использовать объективистские, совместные подходы, некоторые предметы или темы могут лучше подходить для конструктивистских подходов.

Качество обучения Области, связанные с качеством обучения, включают в себя сообщение о требованиях к курсу, структурах и процессах, а также предоставление отзывов об успеваемости учащихся.

Студенты высших учебных заведений ожидают, что методы оценивания и выставления оценок будут прозрачными, а получаемая ими информация будет точной и ясной. В частности, учащиеся ожидают качественной информации, касающейся целей обучения, курсов, процедур оценки и процедур подачи жалоб, а также прозрачности методов оценивания и выставления оценок. Стоит отметить, что все эти ожидания соответствуют передовым принципам высшего образования.

Неудивительно, что эти ожидания напрямую отражаются в факторах, которые, по-видимому, способствуют удовлетворенности качеством обучения. Ясность в отношении требований к курсовой работе и того, как пройти курс, оказались важными факторами, а также быстрой и качественной обратной связью от преподавателя.

Предоставление подробной обратной связи как можно ближе к оцениваемому поведению способствует хорошим результатам учащихся. Фактические данные убедительно подтверждают использование формативных онлайн-тестов, которые дают обратную связь об успеваемости сразу после теста — это одна из сильных сторон онлайн-образования. Тем не менее, этот тип обратной связи, как правило, не все, что необходимо. Этот тип тестирования, как правило, может дать обратную связь только о запоминании отдельных единиц знаний, а не о сложной интеграции понятий, связанных с обучением более высокого уровня. В результате регулярная и своевременная обратная связь от фасилитатора обучения также будет необходима для поддержки интеграции теории и практики.

Качество процессов введения в должность персонала и непрерывное профессиональное развитие являются еще одним фактором, который, вероятно, в значительной степени влияет на качество обучения и, следовательно, на удовлетворенность студентов в контексте онлайн-обучения. Во многих случаях академический персонал, участвующий в создании онлайн-образовательных ресурсов и содействии обучению студентов, сам не имел большого опыта онлайн-образования и небольшой подготовки по методологии онлайн-дизайна. Эта ситуация особенно актуальна в нынешнем контексте обучения массажу, где онлайн-обучение находится на ранних стадиях внедрения. Необходимы процессы вводного обучения персонала, которые дают персоналу как опыт онлайн-обучения, так и обучение разработке онлайн-инструкций. Эффективный процесс введения в должность персонала должен способствовать приобретению как навыков, необходимых для успешного использования технологий, используемых в среде онлайн-обучения, так и знаний о педагогических стратегиях электронного обучения. Помощь персоналу в создании обучающей сети, в которую входят другие сотрудники, участвующие в электронном обучении, и «эксперты» по электронному обучению, также полезна, поскольку эта сеть может поддерживать своевременное обучение, которое важно для постоянного развития неформальных навыков, необходимых в этой области. тип обучения.

По мере того, как институциональное внедрение продолжается, процесс проектирования и фасилитации обычно координируется командами. В эти команды могут входить «преподаватель в качестве эксперта по содержанию, разработчик учебных пособий, который помогает в разработке курса, и специалист по СМИ, который помогает в техническом создании материалов курса» Инструктаж персонала в этом случае по-прежнему необходим, но из-за специализации ролей он не так важен и обширен, как должен быть на ранних этапах принятия. Этот переход к командам разработчиков и преподавателей вряд ли произойдет с мелкими поставщиками из-за большого количества задействованных сотрудников.

Взаимодействие и общение Многие авторы описывают важность социальных контактов и социальных процессов в онлайн-обучении. «Социальное взаимодействие в [среде онлайн-обучения] поддерживает и мотивирует учащихся выполнять свою работу и искать новый опыт обучения». Социализация поощряет участие учащихся. Общение в онлайн-среде обучения может происходить между студентами и преподавателями, а также между самими студентами.

Всестороннее обсуждение различий между очным и онлайн-общением и социализацией выходит за рамки этой статьи, но оно того стоит. отмечая, что общение лицом к лицу, как правило, богаче, чем онлайн-общение. В зависимости от используемых средств коммуникации онлайн-общение может не включать в себя некоторые элементы, которые существуют при личном общении, например, невербальное общение или возможность получения обратной связи, или и то, и другое. Эти различия могут привести к тому, что учащиеся будут чувствовать, что преподавательский состав не занимается ими и их онлайн-обучением, и чувствовать себя изолированными от своих одноклассников. Многие авторы обнаружили, что высокий уровень взаимодействия с одноклассниками и преподавателем способствует удовлетворенности и успеваемости учащихся, а неудовлетворенность уровнем взаимодействия может привести к плохим результатам. Таким образом, взаимодействие является важным фактором, который необходимо учитывать в любой образовательной программе, включающей онлайн-компоненты. Взаимодействие может быть даже более важным в программе обучения массажной терапии из-за ориентированного на людей характера студентов массажной терапии.

Преподавательский состав должен стремиться к присутствию в онлайн-среде, а онлайн-среда обучения должна включать коммуникационные технологии, поддерживающие взаимодействие и социализацию студентов. По опыту автора, даже когда онлайн-социализация происходит в студенческой группе, личные встречи остаются наиболее значительным фактором социальных отношений в классе, предположительно из-за богатства и интимности личного общения. Для образовательных программ чрезвычайно важно правильно сбалансировать онлайн и очные элементы.

Хотя присутствие и общение, несомненно, важны, характер общения также важен. Учащиеся ожидают честного и уважительного двустороннего общения между собой и учебным заведением — общения, которое включает в себя консультации об опыте обучения и демонстрирует заботу об их прогрессе. Эти ожидания снова согласуются с передовыми принципами обучения, ориентированного на учащегося, и пастырской заботы.

Индивидуальные качества учащихся Было обнаружено, что определенные качества отдельных учащихся связаны с удовлетворенностью учащихся и их достижениями в онлайн-контексте. Одними из наиболее важных качеств учащихся являются метакогнитивные навыки и компьютерная самоэффективность. Учебные предпочтения студентов также широко считаются важным фактором.

По словам Кларка и Майера, онлайн-студенты должны обладать метакогнитивными навыками. Эти навыки представляют собой способность ставить цели обучения, определять, как достичь этих целей, и при необходимости вносить коррективы. Учащиеся с плохими метакогнитивными навыками нуждаются в большем руководстве и мотивации; учащиеся с хорошими метакогнитивными навыками, как правило, более самостоятельны в учебе. Этот набор навыков был описан в другом месте как качества «самоуправляемого ученика».

Одна из причин, по которой метакогнитивные навыки так важны в среде онлайн-обучения, вероятно, связана с количеством возможных отвлекающих факторов для человека, обучающегося дома. Развитие метакогнитивных навыков помогает учащимся мотивировать и сосредотачиваться на учебе перед лицом этих отвлекающих факторов.

Некоторые авторы обнаружили, что наличие компьютерной грамотности до прохождения онлайн-курса не коррелирует с удовлетворенностью и обучением. Этот вывод, по-видимому, зависит от сочетания уровня технических способностей, необходимых для согласования среды онлайн-обучения, компьютерной поддержки, доступной для студентов, и компьютерной самоэффективности отдельных студентов.

Пиллэй, Ирвинг и Томес обнаружили, что учащиеся с низким уровнем самоэффективности при работе с компьютером были более склонны к беспокойству, когда им требовалось использовать компьютерные приложения. Эта тревожность заставляла пользователей интерпретировать события более негативно, чем их нетревожные коллеги, тем самым способствуя неудовлетворенности. Компьютерная самоэффективность может быть повышена за счет развития навыков работы с компьютером и метакогнитивных навыков, что предполагает, что преподаватели, участвующие в онлайн-обучении, должны рассмотреть возможность включения обучения компьютерной грамотности и развития метакогнитивных навыков в свои программы или в связи с ними. Пиллэй и его коллеги обнаружили, что компьютерная грамотность и самоэффективность работы с компьютером положительно коррелируют с результатами обучения учащихся. Хотя навыки работы с компьютером не являются обязательными для участников онлайн-курсов перед зачислением, кажется, что программные элементы, которые помогают студентам развивать компьютерную самоэффективность и компьютерную грамотность, желательны.

Стили обучения студентов также могут быть фактором удовлетворенности и достижений в онлайн-среде. По словам Уилера, онлайн-курсы редко подходят для студентов, предпочитающих кинестетическое обучение. Этот фактор стоит учитывать тем, кто занимается обучением массажной терапии, учитывая, что большая часть студентов, изучающих массажную терапию, обычно являются кинестетиками. В литературе есть некоторая поддержка точки зрения, что онлайн-обучение не подходит кинестетическим учащимся, но есть несоответствия. Эом и Вэн обнаружили, что учащиеся с кинестетическим и слуховым обучением менее удовлетворены онлайн-обучением, чем читатели-писатели и визуалы; Драго и Вагнер обнаружили, что по аналогичным показателям кинестетические ученики существенно не отличались от остальной части населения. Мейер утверждает, что визуалы более успешны в Интернете, чем аудиалы или кинестетики; однако Нойхауэр не обнаружил связи между предпочтениями в обучении и успехами в обучении. Кажется вероятным, что различия могут быть результатом дизайна курса.

Некоторые онлайн-мероприятия, скорее всего, понравятся кинестетическим учащимся больше, чем другим типам учащихся. Говорят, что практическое применение является ключевым в образовательном дизайне для кинестетического ученика. Два подхода, которые могут быть полезны для кинестетиков, — это обучение на основе конкретных случаев и обучение, при котором разделы теории чередуются с упражнениями, требующими от учащихся применения этой теории на практике («разбиение на части»). Интерактивные графические среды, такие как перетаскивание, виртуальная реальность, симуляция и игровые интерфейсы, также, вероятно, понравятся кинестетическим учащимся, хотя затраты на разработку, связанные с этими типами обучающих сред, значительно выше, чем для более традиционных. текстовая инструкция Хотя онлайн-среда в настоящее время преимущественно основана на тексте, мультимедиа быстро вытесняет текст в качестве доминирующего средства коммуникации. Эта тенденция, вероятно, принесет пользу кинестетическим ученикам.

Онлайн-интерфейс «Онлайн-интерфейс» определяется здесь как интегрированная группа технологий, используемых для предоставления содержания курса и облегчения онлайн-коммуникации. Этот термин ориентирован на студента, поскольку он рассматривает интерфейс между студентом и опытом онлайн-обучения. Этот интерфейс может быть разработан и управляться образовательным провайдером или организован непосредственно учащимся. Характер онлайн-интерфейса, по-видимому, является важным фактором удовлетворенности учащихся, обучения и успеваемости.

Традиционно онлайн-интерфейс разрабатывался и управлялся поставщиком образовательных услуг, обычно в рамках системы управления обучением, такой как Blackboard или Moodle. Приложения Web 2.0 теперь позволяют учащимся объединять потоки веб-контента от своих поставщиков образовательных услуг с другими источниками информации, которые они считают важными для своего обучения. При этом учащиеся могут создавать свою личную среду обучения (PLE). Многие онлайн-педагоги считают, что поощрение учащихся к использованию PLE предпочтительнее более традиционного использования системы управления обучением. Они утверждают, что, поскольку PLE отражает то, как люди используют Интернет в современном мире, использование PLE в формальном курсе обучения с большей вероятностью будет способствовать обучению на протяжении всей жизни. Это наблюдение может быть верным, но также верно и то, что использование учащимися PLE лишает преподавателя степени контроля над онлайн-опытом учащегося, что затрудняет достижение некоторых из соображений дизайна, обсуждаемых далее в этом подразделе. По опыту автора, использование PLE усложняет задачу обеспечения компьютерной поддержки. Это также может привести к фрагментации опыта учащегося, особенно для учащихся, которые не являются уверенными пользователями компьютера. Эти факторы могут оказать негативное влияние на удовлетворенность студентов.

Дизайн интерфейса онлайн-обучения должен начинаться с рассмотрения онлайн-опыта учащегося. Факторы, которые особенно важно учитывать при разработке интерфейса, включают:

соответствие принципам когнитивного обучения,

сведение к минимуму дисфункционального опыта обучения,

предоставление компьютерной поддержки и

облегчение общения.

Теория когнитивной нагрузки представляет собой полезную, хорошо изученную модель для разработки онлайн-обучения. Степень, в которой дизайн связан с когнитивными процессами обучения, позволяет прогнозировать успеваемость учащихся. Упрощенный онлайн-интерфейс, в котором легко ориентироваться, способствует удовлетворенности учащихся. В соответствии с принципами теории когнитивной нагрузки упрощенный дизайн должен снизить когнитивную нагрузку и привести к улучшению обучения.

Кларк и Мейер разработали набор принципов дизайна мультимедийного электронного обучения, которые основаны на принципах когнитивного обучения и обширных эмпирических исследованиях. Использование богатой мультимедийной среды имеет большой потенциал для вовлечения учащихся и улучшения обучения, но есть некоторые проблемы с предоставлением оптимальной мультимедийной среды для обучения. Эти проблемы связаны в первую очередь с финансовыми ресурсами и доступностью. К сожалению, по сравнению с созданием текстовых ресурсов создание мультимедийных ресурсов обходится дорого, а финансовые ресурсы, доступные образовательным учреждениям, часто ограничены. Финансовые соображения могут быть менее важными в будущем. Существует тенденция к использованию и повторному использованию открытых образовательных ресурсов (ООР) в сфере образования, и по мере того, как мультимедийные учебные ресурсы становятся более доступными, затраты на разработку мультимедийной образовательной программы будут снижаться. В настоящее время в области массажной терапии созданием ООР занимается несколько учебных заведений, хотя разработка в этой области уже началась. Также доступны качественные онлайн-ресурсы для обучения в области анатомии, физиологии и патологии.

Еще одна проблема с использованием онлайн-мультимедиа — доступность. Мультимедийные ресурсы, такие как видео и аудио, содержат гораздо больше данных, чем текстовые ресурсы. Это богатство может вызвать разочарование у пользователя компьютера с более медленным подключением к Интернету. В идеале онлайн-ресурсы для обучения должны предоставлять пользователю возможность выбора текста с изображениями или мультимедиа.

Было обнаружено, что дисфункциональная учебная деятельность в значительной степени способствует неудовлетворенности и плохим результатам обучения учащихся. Онлайн-обучение может быть неэффективным из-за плохого дизайна, недостаточного тестирования или технологических сбоев. Учебный дизайн и тестирование более важны в асинхронной учебной среде (из-за отсутствия обратной связи в реальном времени), чем в классе. В классной среде учитель часто может динамически формировать классный опыт, основываясь на личном восприятии того, как учебная деятельность работает — или не работает — с текущей группой учащихся. В асинхронной среде обучения учащийся занимается деятельностью без присутствия инструктора. Поэтому важно разработать каналы связи, которые предупреждают инструктора о любых таких проблемах как можно ближе к моменту первоначального опыта студента.

Технологические сбои являются частой причиной неэффективного обучения. На собрании учителей, участвующих в веб-конференциях, был разработан список стратегий для минимизации влияния технических сбоев на опыт учащихся («технологический риск»). Этот список включал в себя наличие как плана А, так и плана Б, наличие резервного канала связи и обеспечение того, чтобы фасилитатор обучения мог поддерживать связь с администраторами сервера в случае сбоя сервера. Если планируется образовательный процесс в режиме реального времени, такой как веб-конференция, может быть целесообразным присутствие двух или более фасилитаторов, чтобы один человек мог свободно сосредоточиться на решении любых технологических проблем, а другой фасилитатор сосредоточился на содействии образовательному опыту.

Онлайн-интерфейс может включать в себя собственный компьютер учащегося. Учащиеся могут испытывать технические трудности с компьютером, которые могут помешать их обучению. Этот риск может быть снижен за счет предоставления компьютерной поддержки, и было обнаружено, что степень удовлетворенности уровнем компьютерной поддержки предсказывает удовлетворенность онлайн-обучением в целом. Одной из ключевых функций онлайн-интерфейса является обеспечение онлайн-общения не только между преподавателями и студентами, но и между самими студентами.

Эффективное общение является одним из наиболее важных факторов удовлетворенности и достижений учащихся в онлайн-контексте. Как обсуждалось ранее, эффективные каналы связи также могут действовать, чтобы смягчить риск отказа технологии или неадекватного тестирования асинхронного образовательного опыта. Таким образом, выбор и использование коммуникационных технологий имеют решающее значение для оптимизации онлайн-образования. Многие платформы могут использоваться для поддержки общения в среде онлайн-обучения; некоторые из наиболее часто используемых услуг — это электронная почта, группы электронной почты, службы передачи голоса по Интернет-протоколу (VOIP) (мессенджер MSN, Skype), платформы социальных сетей (Facebook, Bebo), службы веб-конференций (Elluminate, Dimdim), блоги и форумы. Дизайн среды онлайн-обучения включает в себя выбор как сочетания каналов связи, которые будут использоваться в программе, так и стратегий и процессов, которые будут использоваться для облегчения общения. При определении комплекса коммуникаций важно учитывать риск информационной перегрузки. Некоторые онлайн-технологии, такие как RSS («действительно простая синдикация») для чтения каналов и Twitter, предоставляют пользователю значительно больший объем информации. В некоторых случаях большой объем может быть справедлив даже для электронной почты. Опыт большего потока информации может быть ошеломляющим для тех, кто к нему не привык, и может привести к информационной перегрузке.

Информационная перегрузка может также возникнуть в результате плохого дизайна. Студенты массажной терапии должны принимать высокий объем умеют пользоваться информацией, особенно в изучении анатомии и физиологии человеческого тела. Вместо того, чтобы заставлять студентов усваивать всю эту информацию, академический персонал в онлайн-среде должен поддерживать обучение студентов во многом так же, как и в классе: рассматривая то, что учащимся нужно изучить, и лучший способ для них учиться. это, а затем путем структурирования обучения с точки зрения тем, учебных пособий и интегративной деятельности.

Неудивительно, что природа интерфейса онлайн-обучения в значительной степени способствует удовлетворенности и достижениям учащихся. По возможности дизайн этого интерфейса должен соответствовать принципам дизайна мультимедийного электронного обучения Кларка и Майера. Следует приложить усилия для сведения к минимуму неэффективного обучения с помощью учебного плана, тестирования асинхронного обучения и управления технологическими рисками. Предоставление адекватной технической поддержки для решения связанных с компьютером проблем отдельных студентов имеет важное значение. Наконец, дизайн среды онлайн-обучения должен включать тщательное рассмотрение коммуникационных технологий, которые будут поддерживать онлайн-социализацию и облегчать общение между преподавателями и студентами, а также между самими студентами.

Хотя многие читатели, несомненно, не согласятся с этим выводом, данные свидетельствуют о том, что оптимальной моделью обучения массажу (с точки зрения удовлетворенности и достижений учащихся) является та, в которой компоненты онлайн-обучения сочетаются с очным обучением. Это интересное место для начала, но необходимо учитывать множество факторов, если вы хотите создать по-настоящему ориентированную на учащегося и эффективную учебную среду. Обсуждение с этого момента пытается дать некоторые рекомендации для тех, кто занимается разработкой, созданием, преподаванием и управлением программами массажной терапии.

Дизайн и управление интерфейсом онлайн-обучения в значительной степени способствуют удовлетворенности и успеваемости учащихся. Дизайн интерфейса включает в себя как общий дизайн (используемые технологии, общий стиль), так и дизайн отдельных учебных ресурсов. У образовательного дизайнера есть много вариантов выбора.

Должен ли учебное заведение управлять образовательным опытом студентов через систему управления обучением, или ответственность за эту задачу будет возложена на самих студентов?

По опыту автора, разумное количество студентов в типичной когорте массажистов, скорее всего, не развило относительно высококлассные онлайн-навыки, необходимые для создания и эффективного управления PLE для их обучения. Таким образом, преподаватель, который придерживается этой стратегии, скорее всего, потратит непропорционально много времени на поддержку этих студентов в их попытках заниматься курсовой работой и преодолевать проблемы, связанные с компьютером. Для такого класса система управления обучением обеспечивает полезное упрощение как для студентов, так и для вспомогательного персонала. Однако преимущества этого упрощения следует рассматривать в связи с преимуществами помощи тем же учащимся в развитии современных онлайн-стратегий и навыков, связанных с созданием и использованием PLE.

Онлайн-социализация является фундаментальным элементом процесса обучения. Это поощряет участие студентов, мотивирует производительность и сильно способствует как удовлетворению, так и достижениям. Выбор технологических сервисов для поддержки общения между студентами и преподавателями и выбор стратегий, облегчающих это общение, являются важными элементами любого дизайна онлайн-образования. Комплекс коммуникаций должен учитывать не только потребности студентов, но и потребности преподавателей. Высокий уровень взаимодействия и присутствия инструктора хорош для образовательных результатов, но потребность во взаимодействии должна быть сбалансирована со временем, которое есть у инструкторов. В среде синхронного класса общение инструктора почти полностью доступно для всего класса. В асинхронной онлайн-среде вполне возможно, что средства связи (например, электронная почта, VOIP) могут быть доступны только одному студенту. Таким образом, дизайн онлайн-обучения должен учитывать, как технологии онлайн-коммуникаций могут наилучшим образом использовать время преподавателя. Для этой цели могут быть полезны такие технологии, как доски обсуждений или платформы веб-конференций, которые делают общие сообщения видимыми для всего класса.

При разработке онлайн-ресурсов для обучения дизайнеры должны стремиться к простоте, удобству навигации и согласованию с принципами дизайна мультимедийного электронного обучения Кларка и Майера. В то же время они должны помнить об опыте учащегося в навигации по создаваемой среде. Разработчики должны также учитывать характер задачи и характер учащегося. Общий стиль учебной педагогики должен быть выбран в соответствии с поставленной задачей. В целом, объективистский, совместный подход кажется оптимальным для онлайн-обучения. Однако в некоторых обстоятельствах конструктивистские подходы могут быть более подходящими (например, для предметов или тем, связанных с развитием критического мышления, таких как клиническое мышление и этическая практика). Преподаватели должны помнить об этих различиях при разработке учебных онлайн-мероприятий и должны стремиться соответствовать требованиям учебной задачи с наиболее подходящим педагогическим стилем.

Большинство студентов, изучающих массажную терапию, отдают предпочтение кинестетическому обучению. По сравнению с текстовыми средствами массовой информации, которые доминируют в онлайн-среде, мультимедийные действия, такие как перетаскивание, моделирование, игры или аналогичные типы интерфейсов, вероятно, будут более успешными для студентов-массажистов. К сожалению, относительно высокая стоимость разработки мультимедийных ресурсов может стать препятствием для развития. Подразумевается, что в краткосрочной перспективе образовательные онлайн-ресурсы по массажной терапии должны будут в основном основываться на тексте, что не идеально подходит для кинестетиков.

Эту проблему можно в некоторой степени решить с помощью образовательного дизайна. Теоретический материал можно чередовать с упражнениями, которые требуют от учащихся применения полученных знаний в реалистичном контексте (на основе конкретных случаев). упражнения, например). Студенты могут быть направлены из своей онлайн-среды на участие в реальных мероприятиях, таких как интервью с уже практикующими массажистами или выполнение направленной практики со своими одноклассниками.

В конечном счете, однако, чтобы максимально удовлетворить учащихся онлайн-программами массажной терапии, необходимо преодолеть барьеры развития, связанные с затратами. Сотрудничество между образовательными учреждениями и международное сотрудничество, включающее разработку и совместное использование ресурсов открытого образования, кажется, обеспечивает наибольший потенциал для снижения затрат на разработку. Сотрудничество — это то, что сделает возможным разработку богатых клинических симуляций и интерактивных медиа, которые в конечном итоге будут более привлекательными для студентов, изучающих кинестетический массаж.

Было показано, что как метапознание, так и самоэффективность компьютера являются важными качествами онлайн-учащегося. В другом месте было отмечено, что развитие метакогнитивных навыков часто не рассматривается в образовательных программах по массажной терапии, и что развитие таких навыков, вероятно, будет лежать в основе большего успеха учащихся как в онлайн, так и в оффлайн обучении [Williams A. Развитие эмоционального интеллекта — ключевой к успеху ученика. Презентация на (онлайн) Всемирной конференции по массажу; 12 – 17 ноября 2009 г. В рамках своих онлайн-программ провайдерам массажного образования рекомендуется включать элементы, направленные на развитие у учащихся навыков обучения, рефлексивной практики и компьютерной грамотности.

После разработки образовательных ресурсов необходимо эффективно управлять опытом учащихся в онлайн-среде. Оптимизация удовлетворенности и достижений учащихся требует управления технологическими рисками, ожиданиями учащихся и общением между учениками и персоналом.

Риск всегда присутствует, когда компьютеры используются для какой-либо задачи. Что касается онлайн-образования, существует риск того, что образовательная деятельность или ресурсы, с которыми учащиеся должны работать, станут нефункциональными или временно недоступными. Большинство студентов считают технологические сбои крайне разочаровывающими и стрессовыми. Поэтому очень важно использовать стратегии, направленные на минимизацию как риска, так и последствий технологических сбоев.

Интернет-среда довольно динамична, и образовательные ресурсы, которые ранее были полностью функциональными, могут стать нефункциональными либо из-за того, что ссылки на внешние ресурсы становятся недействительными, либо обновления программного обеспечения вызывают непредвиденные последствия. Тестирование ресурсов онлайн-обучения как перед их первоначальным использованием, так и на постоянной основе имеет жизненно важное значение. В идеале тестирование должно проводиться перед каждым использованием. Обсуждение со студенческой группой возможности того, что ресурсы могут стать нефункциональными, и поощрение сообщать о дисфункциях, когда они наносят удар, может помочь учащимся более позитивно реагировать на переживание дисфункции, когда она возникает, особенно если дисфункция быстро устраняется.

Технологическая дисфункция может произойти, когда веб-серверы выходят из строя, когда связь учителя или ученика с Интернетом прерывается, а также когда у учащихся или сотрудников возникают технические проблемы с конкретным компьютером, который они используют. Возможны эти и многие другие технологические проблемы. Полезно обсудить эти возможности с преподавателями онлайн и разработать стратегии действий в таких ситуациях, когда они возникают. Справочная служба или служба компьютерной поддержки в режиме реального времени могут иметь огромное значение как для сотрудников, так и для студентов в случае сбоя технологии.

Было продемонстрировано, что студенты обычно имеют относительно нереалистичные ожидания относительно курса обучения, на который они собираются поступить. По опыту автора, студенты-массажисты начального уровня, как правило, имеют относительно поверхностное представление о области массажной терапии. Они ожидают, что их программа обучения будет в первую очередь сосредоточена на техниках прикладного массажа. Их часто удивляет количество времени, которое они тратят на теорию массажа, анатомию и физиологию, общение, этику и другие аспекты профессиональной практики. Многие студенты-массажисты начального уровня также не будут ожидать программы обучения, которая частично онлайн и предполагает разумную степень использования компьютера. Этот разрыв между ожиданиями и реальностью обучения, вероятно, приведет к неудовлетворенности и возможному отсеву, если поставщик образования не проявит интереса к ожиданиям учащихся. Провайдеры образования в области массажа должны рассмотреть возможность активного поиска обратной связи и участия в диалоге со студентами об источниках удовлетворения и неудовлетворения. Они также должны рационализировать причины использования онлайн-обучения и стремиться сделать явными связи между теорией и практикой.

Ожидания студентов касаются не только предметного материала в их курсе обучения. Ожидания также распространяются на характер их опыта в качестве учащегося. Доказано, что студенты ожидают, что их взаимодействие с инструкторами будет честным и уважительным, и они будут демонстрировать заботу об их прогрессе. Они ожидают консультации об их опыте обучения и рассмотрения их точки зрения. Эти ожидания небезосновательны. Они соответствуют современному пониманию обучения, ориентированного на учащегося, и преподавательский состав следует поощрять к их выполнению.

Для поддержания надлежащего качества обучения рекомендуется использовать эффективные процессы введения в курс дела онлайн-персонала и уделять внимание руководству. Процессы введения в должность персонала должны быть направлены на развитие навыков работы с соответствующими технологиями и понимание стратегий онлайн-обучения и онлайн-дизайна, соответствующих роли каждого человека в преподавательской группе. Предоставление четких, исчерпывающих инструкций и своевременная высококачественная обратная связь должны быть установлены в сознании онлайн-преподавателей как равные цели, к которым нужно стремиться, и должны регулярно подкрепляться руководством.

В целом этот список рекомендаций может показаться несколько ошеломляющим, особенно для тех, кто впервые выходит на поле и одновременно сталкивается с огромным набором коммуникационных технологий. Вероятно, лучше всего относиться к пунктам, изложенным в этом обзоре, как к практическим рекомендациям, к которым все могут двигаться со временем.

Во второй статье этой серии будет описан инструмент оценки, который можно использовать для информирования о разработке и управлении онлайн-компонентами образовательных программ массажной терапии.

--------------

Заболевания опорно-двигательного аппарата и травмы распространены на протяжении всей жизни и представляют собой наиболее серьезную потребность в реабилитации во всем мире. закрепите кость в правильном положении. (2) Всемирная организация здравоохранения отметила в 2019 г., что «от одного из трех до каждого пятого человека (включая детей) живут с мышечно-скелетными болями». Почти 20% детей, у которых есть травма имеет перелом, по оценкам, 27% девочек получают переломы в детстве. Переломы чаще случаются в детской возрастной группе, чем у взрослых; однако перелом проксимального отдела плечевой кости (PHF) у детей встречается относительно редко.

В Новой Зеландии, согласно предварительному количеству травм за 2016 год, 194 ребенка в возрасте до 15 лет получили серьезные (смертельные и несмертельные) травмы при падении; падения и автомобильные аварии являются наиболее частыми причинами переломов.

В этом тематическом исследовании будет изучено влияние массажной терапии на ребенка с диагнозом перелом диафиза плечевой кости, возникший в результате травмы, с ограниченным диапазоном движений (ROM) и мышечной слабостью в левой руке. Чтобы увидеть эффективность массажной терапии после операции, терапевт провел семь 45-минутных вмешательств. Исследование началось с начальной оценки до начала практического лечения и закончилось повторным сеансом через четыре недели после заключительного сеанса массажной терапии.

Двусторонняя пальпация показала различные точки напряжения и болезненности на левой руке клиента, левой верхней части грудной клетки и шее. На доминирующей стороне клиента ничего не обнаружено. Интересно, что боль появлялась только при пальпации, что указывало на наличие скрытых миофасциальных триггерных точек.

Цвет кожи и температура у ребенка стандартные на двусторонней основе. Отмечались легкая припухлость, гиперемия, неровный контур рубцов, особенно в области диафиза плечевой кости. У ребенка также были обнаружены участки экземы, расположенные вдали от места повреждения.

Физическая оценка выявила некоторые наблюдения за постуральным поведением с двусторонним поднятием плеч, усилением лордоза и кифозом, а также передним поворотом левого GHJ.

У клиента не было боли, и инструмент оценки DVPRS® показал только значительное влияние на аспект активности. Терапевт определил области слабости и снижение объема движений в GHJ, локтевом суставе и на уровне лопатки.

Ортопедическое тестирование способности клиента выполнять движения и оценка возможности патологий плечевого сустава дали отрицательный результат. Однако тест Drop Arm был положительным, что указывало на возможный разрыв надостной мышцы. Он также может показать направления миофасциальных триггерных точек, ограничивающие ребенка в удержании руки в отведенном положении; однако ребенок смог удержаться в похищенном положении с помощью теста «Полная банка». Симптом отрыва Гербера указывал на слабость сухожилия подлопаточной мышцы, ребенок был не в состоянии сопротивляться давлению терапевта, разгибая локоть. Кроме того, тест Apley с царапинами на нижней поверхности показал ограничения в медиальном вращении и приведении плеча и выявил крыловидную лопатку.

Таким образом, был разработан план лечения для реабилитации после левой легочной гипертензии, направленный на уменьшение компенсаторного паттерна, накладываемого на лопатку, и на помощь в увеличении объема движений в GHJ. Полное внимание молодого клиента на протяжении всего вмешательства определяло выбор массажных процедур и продолжительность сеансов.

PHF обычно возникает после падения, за которым следует боль в соответствующей руке или плече у детей. Около 5% всех переломов приходится на переломы диафиза плечевой кости. Несмотря на то, что переломы диафиза плечевой кости встречаются во всех возрастных группах, исследователи выявили бимодальное распределение у детей с переломами диафиза плечевой кости, в основном встречающимися у детей младше трех лет или старше двенадцати лет. Клиент, которому было 9 лет, представлял собой исключение из последнего. Тем не менее, клиент обратился с механизмом травмы и PHF, что составляет 30% случаев в этом месте травмы. Программа реабилитации, включая вмешательство массажной терапии, должна выполняться осторожно и как можно скорее, чтобы избежать потенциального нарушения. на развивающийся скелет, даже если дети часто хорошо реагируют на лечение и быстро выздоравливают.

Ребенок другой

Существуют значительные различия в типах травм, полученных у детей по сравнению со взрослыми. Это связано с физиологией растущей кости, которая менее стабильна и в ответ на травму скорее изгибается, чем ломается, что приводит к типам переломов не наблюдается у взрослых. Несмотря на то, что детские кости еще не срослись или окостенели, массажное вмешательство мало чем отличается от массажа для взрослых. Терапевт использовал мягкий подход, чтобы уменьшить стресс от прикосновения. на месте травмы, а также установить связь и доверие с молодым клиентом.

Клинический подход к ребенку потребует большего внимания при первом установлении взаимопонимания с ребенком. Чувство расширения возможностей полезно для процесса выздоровления. Таким образом, лечение может быть более ценным, так как терапевт обращался с вопросами непосредственно к юной клиентке с исчерпывающим словарным запасом, а затем разъяснял любой вопрос родителям, особенно учитывая, что ребенок получал свой первый массаж.

Терапевт решил назначить 45-минутную встречу, чтобы удержать внимание ребенка. Однако в процессе выздоровления клиента поощряли к возвращению к игре. Готовность ребенка участвовать в деле также представляла собой преимущество в быстром развитии выздоровления.

Практическое вмешательство учитывало возраст клиента, вступающего в переходную фазу к половой зрелости, связанную с эмоциями и физическими изменениями. Терапевт использовал метод наложения драпировки, не отличающийся от того, который используется для взрослых.

Кожа

Прогрессивный подход к используемым методам позволил терапевту устранить физический дискомфорт, связанный с травмой, и решить проблемы с чувствительностью кожи, которые могли возникнуть у ребенка. Массажные вмешательства проводились вне участков экземы, чтобы предотвратить обострение контактного дерматита. (20) Выбор лубриканта помогает снизить вероятность раздражения кожи, а риск всасывания токсических агентов во многом зависит от барьерных свойств кожи ребенка. Терапевт использовал натуральный пчелиный воск, чтобы свести к минимуму загрязнение аллергенами, а также обеспечить лучшее сопротивление и более прочный захват во время лечебной работы.

Оценки и результаты

Перелом задел окружающие мягкие ткани, что привело к нарушению баланса. Правильно выполненная реабилитация должна исправить компенсацию и улучшить координацию активации мышц вокруг сустава. Несмотря на то, что боль больше не была фактором, физическая оценка показала, что основные мышцы в GHJ и шее были вовлечены в процесс. компенсирующие закономерности. Другие мышцы были определены как проблемные из-за постуральной адаптации для защиты ее руки при ношении повязки. ROM показал плато с минимальными изменениями при боковом вращении, но было значительное улучшение при разгибании GHJ. Пассивное ПЗУ не указывало на совместное ограничение GHJ, но некоторые ограничения в качестве и количестве движений дополнялись признаками опасения, особенно в сагиттальной плоскости. Изометрическая амплитуда движений с сопротивлением улучшилась, но были некоторые постуральные адаптации, затрагивающие шею и лопатку. Таким образом, поддержание программы укрепления плечевого пояса, которая следует за прогрессом ребенка, кажется неизбежной для исправления новой позы, принятой в дополнение к увеличению амплитуды движений.

DVPRS® показал некоторые ограничения в отношении отсутствия боли у клиента и очень незначительных нарушений BPS. Тем не менее, использование CORS и CSRS позволило интегрировать более глубокое понимание вопросов BPS с языком, адаптированным для возраста клиента, предоставляя достаточно информации о ходе и результатах сеансов. трудности с концентрацией внимания во время обследований и желание получить массаж как можно скорее; это может отражать баллы в CSRS. Инструмент оценки UEFI представлял проблемы из-за его конструкции для оценки доминирующей руки клиента и элементов, связанных с ADL взрослых; таким образом, шкала UEFI была уменьшена с 80 до 68 пунктов, чтобы соответствовать возрасту клиента. PSFS имеет отличную валидность у; инструмент был прост в использовании и указывал ребенку на достигнутый прогресс. После исследования юная клиентка почувствовала себя более уверенно и бесстрашно в своем краткосрочном возвращении к игре.

Техники

Терапевт сначала решил использовать ручной лимфодренаж (МЛД), чтобы подойти к ребенку в новой среде массажной терапии, уменьшить отек и стимулировать отрастание костей. Первоначально это была эффективная техника; однако на остальных сеансах лечения он имел ограниченное применение. Техника миофасциального релиза (MFR) продемонстрировала положительные результаты в отношении прилегания рубцов, улучшения диапазона GHJ и мягкого прикосновения для создания доверительных отношений с молодым клиентом. Техники MLD и MFR были подходящими. для устранения дискомфорта юного клиента, предотвращения боязни прикосновения к плечу и не представляло никаких противопоказаний к данному случаю. Позднее в процессе лечения терапевт включил нервно-мышечные техники (НМТ) для коррекции будущего дисбаланса, особенно в области шеи. область и переднюю часть грудной клетки.

В то время как выполнение физиотерапевтических упражнений показало улучшение объема движений за счет укрепления, массажная терапия обеспечила легкость движений за счет расслабления и удлинения мышц и минимизации рубцовых спаек после операций. Массажное вмешательство позволило ткани стать более податливой из-за гипертонуса из укороченного положения с иммобилизацией, а укрепляющие упражнения привели к более эффективной реабилитационной программе, чем физиотерапия как уникальное вмешательство.

Перспектива клиента

Сложно было получить внятный ответ от клиента. Ее родители и инструмент измерения CORS выявили фактические преимущества лечения. Будущее выглядит многообещающим, так как дети выздоравливают быстрее, чем взрослые, а их организм еще не достиг своего полного развития. Принимая во внимание добровольное участие и подачу заявки на ее выздоровление, у клиента мало шансов на серьезные проблемы, связанные с переломом плечевой кости.

ВЫВОД

В этом тематическом исследовании рассматривалась эффективность лечебного массажа для реабилитации 9-летней девочки с переломом диафиза плечевой кости после падения. Прогрессирование дискомфорта при ежедневной и спортивной деятельности, характер сна и положительное увеличение ROM в GHJ оправдывают пользу массажной терапии в сочетании с физиотерапевтическим вмешательством. Кроме того, опыт массажной терапии и инструменты оценки показали улучшение биопсихосоциальных аспектов жизни клиентки и расширение ее возможностей в процессе реабилитации.

------------------

Профессия массажиста в Соединенных Штатах (США) выросла в геометрической прогрессии за последние 25 лет, и 35% массажистов работают не более трех лет. комбинация нескольких контекстуальных факторов и имеет негативные последствия для массажной терапии. Отраслевые отчеты показывают, что массажисты (МТ) в США составляют более 80% женщин, их средний возраст составляет 40 лет, и большинство из них имеют некоторое высшее образование. Массажная терапия часто используется как вторая карьера и к сожалению, многие новички в этой области не задерживаются надолго в своей новой карьере массажиста. Менее половины (43%) массажистов в США работают более семи лет. Экономическая информация о профессии может дать ключ к разгадке этих статистических данных, связанных с продолжительностью карьеры, но иногда она кажется непоследовательной. Бюро труда и статистики сообщает, что текущий средний доход массажистов составляет 38 040 долларов, в то время как Американская ассоциация массажистов (AMTA) сообщает, что средний доход намного ниже и составляет 24 519 долларов, а данные Associated Bodywork and Massage Professionals за 2011 год показывают, средний доход независимых массажистов составляет 25 365 долларов по сравнению со средним доходом сотрудников массажных кабинетов, равным 19 605 долларов. Более низкие данные о доходах от профессиональных ассоциаций также указывают на другую статистику из AMTA, показывающую, что только 55% массажистов получают доход исключительно от массажной терапии.

В то время как эти описательные данные указывают на то, что массажная терапия не может быть устойчивой карьерой, многие «почему» для этого явления (например, почему массажисты покидают профессию? Почему те, кто остается в профессии, остаются? некоторым терапевтам удается сделать массажную терапию прочной карьерой?) можно только строить догадки, потому что конкретные исследования для решения этих вопросов еще не проводились. Описательная информация, предоставленная отраслевыми отчетами и неподтвержденными полевыми данными, интересна, но критический анализ наряду с формальными исследованиями необходим для понимания тенденций долголетия и способствующих факторов. Одной из нескольких потенциальных отправных точек для такого направления исследований являются практикующие, которые работали в области массажной терапии в течение длительного периода времени и которые успешно поддерживали себя и свою практику с помощью массажной терапии в качестве единственной формы занятости. В оставшейся части этой статьи мы определяем поддержку себя и практику исключительно с помощью массажной терапии и связанной с ней полевой деятельности, приносящей доход, как «быть успешным». Следует отметить, что это определение не принимает во внимание профессиональное удовлетворение или положительные клинические результаты; однако при относительно низком среднем уровне дохода, отмеченном для этой профессии, поддержка себя с помощью массажной терапии может быть начальным шагом к созданию концепции успешного массажиста.

В этой статье описывается сбор данных 2014 года, проведенный с участием 10 успешных специалистов по массажу, чтобы определить качества, необходимые для продолжительной и успешной карьеры массажиста.

Участники указали, что установление терапевтических отношений с клиентами имеет важное значение, и это достигается посредством общения, профессионализма и личных аспектов терапевта. Не так много литературы посвящено терапевтическим отношениям между массажистом и клиентами; тем не менее, эти терапевтические отношения могут иметь последствия для здоровья. Данные неоднократно указывали на то, что общение, вероятно, является большой частью головоломки установления терапевтических отношений. Массажисты должны уметь четко общаться с клиентами, завоевывать их доверие и устанавливать с ними связь.

MT10: «Общение и умение слушать являются ключом к возможности оказания любой качественной медицинской помощи».

MT1: «Навыки общения, которым я научился в школе, были феноменальными. Научиться формулировать вещи без осуждения, чтобы помочь людям прийти к состоянию, в котором они принимают свое тело, что вещи всегда в движении. Навыки, которые они дали мне, чтобы использовать правильные слова для этих вещей, я думаю, именно поэтому я считаю себя успешным терапевтом. И я думаю, что это огромная часть этого. Я думаю, что многие люди могут делать работу с телом, но если у вас нет возможности говорить и устанавливать взаимопонимание, а также помогать людям понять и обучить их. Тогда общение — это ключ».

MT8: «Я чувствую, что для успеха в любой сфере вашей жизни вам необходимо иметь сильные навыки общения с окружающими вас людьми. Так что это все для меня».

Установление терапевтических отношений зависит от личных факторов. По словам участников, эти личные факторы включают в себя потребность терапевта в адаптации, заботе, зрелости и здоровье. Также важными считались наличие хороших границ и этики, а также профессиональный внешний вид.

MT4: «Если вы здоровы, в хорошей форме, регулярно занимаетесь физическими упражнениями и делаете все то, что должны делать, это способствует вашей выносливости, а также формирует ваш имидж как профессионала. Этот человек умеет позаботиться о себе. Так что я бы, наверное, прислушался к тому, кто поможет мне позаботиться о себе, если они выглядят так, будто заботятся о себе. Так что да, вам нужна сила, вам нужна выносливость, вам нужна хорошая диета, вам нужен регулярный сон, вам нужно правильно пить воду, вам нужно быть гибким, и все такое. У вас должна быть подходящая обувь, одежда и все такое».

MT10: «Заботливость и этичность — это часть того, кто мы есть, и это делает нас профессионалами».

Тема 2: Развитие деловой хватки в сфере массажной терапии

Участники определили, что массажная терапия также важна для успеха терапевта, независимо от того, работают ли терапевты не по найму или работают по найму. Участники отметили необходимость понимания бизнеса на всех уровнях и необходимость принятия деловых решений массажистами, отсюда и термин «проницательность», определяемый как «проницательность и глубина восприятия, проницательность или различение, особенно в практических вопросах». развивать деловую хватку в массажной терапии, терапевты должны обладать определенным уровнем выносливости, чтобы иметь возможность выполнять работу, а также выносливостью, чтобы оставаться в бизнесе, некоторым деловым чутьем, хорошими коммуникативными навыками вне общения с клиентами и талантом к массажу терапия. Выносливость рассматривалась не только как физическая выносливость, но и как эмоциональная выносливость и способность делать то, что необходимо делать в течение дня с деловой точки зрения.

MT9: «Выносливость означает, что я могу выполнять несколько сессий без негативных последствий. Это также может быть эмоциональным, и можно развить физическую выносливость. Клинический опыт также поможет развить выносливость. Выносливость также поможет вам остаться в профессии».

Деловое чутье обсуждалось не только как строго относящееся к бизнес-концепциям маркетинга и менеджмента, но и как терапевтам, нуждающимся в клиническом опыте, предпринимательских навыках и специализации в области массажной терапии. Участники отметили, что клинические и специализированные навыки массажной терапии и деловые способности работали рука об руку, чтобы помочь массажистам добиться большего успеха и реализовать себя в профессиональном плане.

МТ5: «Сейчас нужно найти нишу, чтобы прийти в профессию. Нужен дополнительный навык. Стало слишком легко ходить в школу массажа. Массаж — это тяжело, владеть бизнесом — сложно, на этом бизнесе не разбогатеешь, и люди думают, что разбогатеют, как только окончат школу».

МТ6: «Вы можете быть хорошим массажистом, но не успешным массажистом. Вы можете быть очень, очень талантливым человеком за столом в работе с телом, но это не значит, что у вас будет успешный бизнес. И я думаю, что именно здесь возникает основная проблема, потому что многие люди очень хороши, но они не могут использовать навыки других людей. Они как бы плавают там, барахтаясь, потому что не могут положить тела на стол или не могут заплатить налог.

es или что это такое, что у них есть недостающие навыки. А затем другие, которые решили работать в месте, где все, что они делают, это массаж, тогда ВСЕ, что они делают, это массаж, причем слишком близко друг к другу и слишком долго. Потому что они также зарабатывают меньше денег, потому что они работают на кого-то, кто делает все те вещи, которые они не могут делать. Я думаю, что это общая картина практики, которая делает профессию и карьеру успешной. Потому что тогда вы сможете проводить время за столом, а также строить бизнес и заботиться о нем, потому что вы не можете просто сидеть за столом по 10 часов в день».

Общение обсуждалось не только в смысле установления эффективных терапевтических отношений; общение также имело важное значение для развития деловой хватки и возможности общаться с другими специалистами и другими поставщиками медицинских услуг.

MT5: «Общение поможет в маркетинге и работе с клиентами как за столом, так и вне его. Общение имеет решающее значение для всего».

MT4: «Общение — это часть бизнеса: вы должны иметь возможность общаться между представителями разных профессий, с другими MT, с вашим сообществом и с вашим клиентом».

Талант к массажисту, который иногда называют «хорошими руками», кажется, является уникальным качеством понимания того, как правильно прикасаться и с правильным давлением на ткань и/или проблемную область. Талант не считался столь же важным, как другие факторы в отношении деловой хватки. Хотя данные указывают на талант как на часть головоломки, терапевты все же могут добиться успеха, если им не хватает таланта, если они сильнее в других важных областях.

МТ2: «Я говорю своим ученикам, что талант — это только часть успеха. Если вы можете хорошо общаться с кем-то и вести себя с этим человеком профессионально, вы можете сделать посредственный массаж и при этом добиться успеха. С другой стороны, тот, кто делает звездный массаж, но не умеет вести себя за столом, не добьется успеха. Клиенты никогда не вернутся. Я слышу, как терапевты говорят: «Я действительно хороший терапевт, все говорят мне, что я хороший». Что ж, это здорово, но можете ли вы общаться с людьми и делать профессиональные вещи, которые вам нужны, чтобы заставить их вернуться?»

MT5: «Талант далеко внизу в списке, если у вас нет набора навыков, полученных в результате образования, независимо от того, есть у вас талант или нет, вы не добьетесь успеха».

Тема 3: Поиск ценной среды обучения и возможностей

Участники подчеркнули важность обучения, как непрерывного, так и начального образования. Некоторые участники считали, что непрерывное образование — это путь к успеху, в то время как другие считали, что если не будет создана основа для начального образования, массажист никогда не сможет добиться успеха. Непрерывное образование считается необходимым, чтобы помочь массажисту приобрести практический опыт и клинические навыки, облегчая при этом участие в профессии, как и в других медицинских профессиях. Такое обучение на протяжении всей жизни необходимо для профессионального развития и может помочь улучшить практику. Непрерывное образование также рассматривалось как связанное с членством в профессиональной организации; предложения образования через профессиональную ассоциацию, возможно, считаются более надежными.

MT6: «Вам нужно освоить новые навыки, продолжая обучение».

MT3: «Я поставил непрерывное образование перед начальным образованием, потому что это [начальное образование] говорит вам, как сдать экзамены штата, но не говорит вам, как стать массажистом или какой-либо из этих действительно важных вещей. Это [начальное образование] является ногой в двери, а это [продолжение] — оставшаяся часть пути к навыкам, установленным на жизненной карьере». Некоторые участники считали, что начальное образование имеет первостепенное значение, в то время как другие считали его лишь ступенькой к началу работы массажиста, но для окончательного успеха потребуются дополнительные шаги.

Некоторые участники указали, что начальное образование является основополагающим для всех терапевтов, но не обязательно поможет человеку вырасти в профессии.

МТ8: «Начальное образование наиболее важно — вы должны знать тело и системы, вы должны знать свой предмет».

MT5: «Начальное образование — это ваша основа, и оно должно быть качественным. Если у вас паршивое образование, вы не сможете добиться успеха. Должен иметь хорошую анатомию, научное образование…”

Тема 4: Иметь прочные социальные связи и сети

Каждый участник упомянул, что для успеха массажиста необходима какая-то внешняя поддержка. Исследования показывают, что социальные связи и сети могут помочь улучшить здоровье и благополучие и действовать как буферы стресса (37,38), которые могут обеспечить механизмы, с помощью которых поддержка со стороны других приносит пользу терапевтам, стремящимся к успеху в этой области. Участники считали, что такие социальные и поддерживающие связи необходимы, и указывали на то, что они являются частью профессиональной организации, систем поддержки бизнеса и семьи, а также наставничества в связи с этой темой.

Несколько опрошенных упомянули о том, что они являются частью профессиональной организации, что дает им чувство поддержки. Массажисты обычно работают в Сотрудничество и связь терапевтов с более широкой профессией, по-видимому, легче всего осуществить, будучи частью профессиональной организации. Выявленные источники поддержки не ограничивались профессиональными организациями; Также была отмечена благоприятная рабочая среда, предвещающая важность контекста, в котором терапевты работают для достижения успеха.

MT8: «Не все технические навыки составляют хороший MT. Другие отношения, которые строятся, важны для того, чтобы оставаться в поле. Волонтерство, посещение собраний, общение с другими поддерживает вашу мотивацию. Посещение конференций помогает познакомиться с новыми людьми и изучить новые техники. Эта система поддержки важна».

MT7: «[Бизнес] партнерство помогло мне остаться на практике. У каждого из нас есть сильные стороны, поэтому мы все вносим свой вклад в бизнес, а не один человек делает все. Бухгалтерией и массажем и всем, что с этим связано, занимается не один человек. У каждого из нас есть аспект, о котором мы заботимся, поэтому мы разделяем управленческие обязанности и таким образом можем сосредоточиться на массаже наших клиентов. И мы также можем поддерживать друг друга, не отставая от непрерывного образования и обучая друг друга».

MT4: [Быть частью профессиональной организации] … «дает ощущение профессионального сообщества. Это вишенка на торте. Социальная часть полезна и помогает вам расти и помогает с изоляцией одиночной практики. Это также может помочь профессии не только человеку. Членство в нескольких организациях действительно может удовлетворить все мои интересы».

Хотя во время первоначальных интервью и первоначального анализа данных это не упоминалось, наставничество возникло именно во время проверки участников. Наставничество согласуется с темой «Сильные социальные связи и сети» в свете исследований Thoits по социальной поддержке. Вкратце, Thoits определил, что социальная поддержка является эмоциональной, информационной и/или инструментальной, что отражает сильные отношения наставничества. Наставничество также связано с социальной поддержкой и профессиональным развитием в литературе.

MT1: «Наставничество спасло мое здравомыслие и мою практику, дав мне свежий взгляд на все: от маркетинга до нарушения границ/этических вопросов до планов и вариантов лечения. Иногда даже просто то, что коллега LMT [лицензированный массажист] сочувствует, даже если у него нет решений или советов, которые он может предложить, значило для меня целый мир. Карьерный путь для соло-практика, такого как я, очень изолирует, временами даже одиноко».

Было ясно определено, что контекст и/или среда, в которой работает терапевт, оказывают большое влияние на каждый из факторов, классифицированных по различным темам. Лицензирование и благоприятная рабочая среда особо упоминались как факторы, влияющие на вероятность успеха терапевта.

MT10: «Обстановка играет роль в их успехе. Помогает, если у них есть система поддержки и если они работают с другими. Лицензирование только что пришло в Мичиган и, вероятно, отсеет тех, кто не получил образования».

MT2: «Если вы находитесь в среде, где вы чувствуете, что вас не поддерживают или относятся к вам несправедливо, это будет иметь огромное значение, а если вы работаете где-то, где ваше мнение имеет значение, это действительно меняет среду. [Окружение играет] ОГРОМНУЮ роль [в успехе терапевта]».

Пересмотренная концептуальная модель успеха массажиста

Темы и подтемы упражнения по сбору данных позволили пересмотреть успешную концептуальную модель массажиста. То, насколько хорошо массажисты владеют каждой модельной конструкцией, может повлиять на то, насколько успешными они станут в своей карьере.

Интервью с участниками привели к пересмотру первоначально предложенной концептуальной модели успешного массажиста. Пересмотренная модель была основана на темах и подтемах, определенных в ходе интервью, включая эффективное установление терапевтических отношений, развитие деловой хватки в области массажной терапии, поиск ценной учебной среды и возможностей, а также наличие прочных социальных связей и сетей. Интересно, что ни первоначальная модель, ни интервью с участниками не выдвинули идею о том, что успешный массажист будет иметь неизменно положительные результаты для клиентов. Терапевты могут просто предположить, что хороший массажист даст положительные результаты; однако следует отметить, что результаты клиентов не упоминались и не являлись частью какой-либо концептуальной модели.

Терапевтические отношения исследовались в медицинском сообществе и, в ограниченной степени, в моделях дополнительной и интегративной медицины. Однако терапевтические отношения не были тщательно изучены в профессии массажиста и установленные терапевтические отношения кажутся жизненно важными, когда имеет место такой близкий контакт, как терапия. Новое исследование установило терапевтические отношения как неотъемлемую часть массажной терапии и даже зашло так далеко, что заявило, что массаж фактически становится массажной терапией в контексте терапевтических отношений. Эти развивающиеся концепции указывают на будущие исследования влияния терапевтических отношений на пациента необходимы результаты, и будущие исследования также должны быть направлены на выяснение наиболее эффективных способов установления терапевтических отношений во время сеансов массажной терапии, а также того, как эти отношения могут влиять на результаты лечения. В литературе подчеркивается, как хорошее общение может улучшить терапевтические отношения, концепция, отраженная в пересмотренной модели успешного массажиста. Создание образовательных программ, которые помогают терапевтам понять, как эффективно общаться с пациентами, может помочь улучшить их будущий успех в профессии массажиста. Наконец, профессионализм и личные аспекты могут влиять на терапевтические отношения в соответствии с предложенной нами пересмотренной моделью. Профессионализм включает в себя понимание и установление правильных и этических границ с пациентами. В литературе указывается, что строгие границы могут помочь улучшить терапевтические отношения в медицинских профессиях, не связанных с терапией массажем, и есть все основания ожидать, что такой профессионализм также положительно повлияет на отношения в сфере терапевтического массажа, что указывает на профессионализм и сложившиеся терапевтические отношения могут носить взаимный характер.

Успех массажистов также, по-видимому, связан с их способностью развивать деловую хватку в области массажной терапии, которая включает в себя выносливость, деловое чутье и коммуникабельность. Менар указал области для потенциальных компетенций в профессии массажиста, и хотя упоминаются некоторые аспекты деловой хватки массажистов (например, навыки общения и электронные медицинские записи), бизнес-образование не упоминается. Деловые навыки - это область, которой, по-видимому, не хватает в обучении массажной терапии, согласно восприятию участников исследования, основанному на их предыдущем и текущем участии в базовом и / или непрерывном обучении массажной терапии. Бизнес-классы формального типа, а также непрерывное образование, специально предназначенное для бизнес-профессионалов / педагогов и преподаваемое ими, могут помочь повысить успех массажистов. Физическая и умственная выносливость была отмечена как необходимая для успеха в других медицинских профессиях, таких как психологи, отметили, что выносливость считается частью устойчивости для медицинских работников, необходимых для поддержания и обеспечения высокого качества здравоохранение. Логика диктует важность физической выносливости для карьеры, столь требовательной физически, как массажная терапия, однако ни одно исследование не указывает на необходимость психической выносливости массажиста, хотя участники считают, что такая выносливость жизненно важна для успеха. Недостаток эмоциональной выносливости может привести к эмоциональному истощению, которое является компонентом выгорания, наблюдаемого в других медицинских профессиях, хотя на сегодняшний день не рассматриваемого в литературе по массажной терапии. Исследование эмоционального выгорания у массажистов может пролить свет на выгорание в этой области. Наконец, научная литература, по-видимому, отражает предположения участников о таланте, а это означает, что одни считают талант важным для успеха, а другие нет. обнаружил, что люди с разным уровнем предпринимательства, как правило, предпочитали тех, кто был талантлив от природы, а не тех, кто стремился к успеху; однако в мире практического здравоохранения в некоторых областях обнаруживается, что высокое мастерство рук не коррелирует с успехом, что указывает на то, что врожденный талант может не быть доминирующей необходимостью для успеха в оказании помощи практикующим врачом.

Наша пересмотренная концепция

l Модель успешного массажиста определила поиск ценной среды обучения и возможностей в качестве ключевого компонента, а средства начального и непрерывного образования в качестве подкомпонентов. Отсутствие стандартизации обучения массажной терапии и сертификации в Соединенных Штатах бросает вызов этому важному компоненту модели, поскольку не было определено четких компетенций для МТ начального или продвинутого уровня, вокруг которых могут развиваться образовательные возможности. Тем не менее, профессиональное развитие жизненно важно для оказания помощи. профессионалы, чтобы расти в своей практике и повышать клиническую компетентность; и непрерывное обучение, будь то в рамках начального или непрерывного образования, имеет важное значение для массажистов. Массажисты могут быть заинтересованы в поиске этих возможностей для обучения, чтобы овладеть своим ремеслом и улучшить свои клинические навыки. У начинающих и опытных MT есть множество возможностей рассмотреть как начальное, так и непрерывное образование. Начальное образование важно и имеет основополагающее значение; однако было указано на непоследовательность образования в области массажной терапии в США. Непрерывное образование помогает разжечь страсть к профессии, стремясь повысить навыки и продвигать терапевтов к успеху в карьере в области массажной терапии. Разнообразие доступных курсов непрерывного образования варьируется от простых онлайн-курсов до многонедельных очных аккредитованных учебных программ. Темы непрерывного образования варьируются от курсовых работ, основанных на фактических данных, до занятий, которые более метафизичны, нью-эйдж и паранормальны. в природе (или, как некоторые их называют: "ву-ву", с разной степенью научного обоснования; те, которые менее основаны на доказательствах, могут рассматриваться как (по мнению авторов) анекдотическая бесплотная гипербола. Образование, как начальное, так и непрерывное, связано с успехом массажистов, хотя следует исследовать качество и степень влияния этого образования на успех.

Мы были удивлены тем, в какой степени участники исследования определили социальные связи и сети как важные составляющие успеха. В то время как создание сети может быть необходимо для поддержания успешной практики по привлечению клиентов, участники не указали социальные связи и сети для создания клиентов, а больше для деловой и эмоциональной поддержки. указали, что обсуждение случаев с другими специалистами в области здравоохранения может помочь в решении проблем в будущем, а поддерживающие сети и социальные сети могут предоставить массажистам среду, с помощью которой они могут обрабатывать или устранять проблемы в практике. Социальная поддержка была связана с многочисленными положительными последствиями для здоровья (например, буферизация стресса, повышение самооценки, долголетие) в различных группах населения и, вероятно, является важным элементом для тех, кто занимается изолированными профессиями, такими как массажная терапия. Другие медицинские работники отметили положительное влияние наставничества, которое помогает повысить успеваемость студентов и молодых специалистов, поддержать лидерские качества и снизить уровень стресса подопечных и часто внедряет формальные программы наставничества, согласованные с учебными заведениями. В то время как социальные сети могут служить неформальными путями, по которым могут строиться отношения между наставником и подопечным, профессия массажиста может быть хорошо использована путем тиражирования и реализации формальных программ наставничества, ориентированных на образование, из других областей для поддержки успеха отдельных терапевтов и поле в целом. Членство и участие в профессиональных организациях может служить для обеспечения наставничества и других возможностей, способствующих успеху терапевта, а также обеспечивает связь с единомышленниками и целеустремленными профессионалами и непрерывное образование. Другие упомянули о положительном влиянии членства в профессиональной организации и ресурсах, которые эти организации могут предоставить. Таким образом, люди с прочными социальными связями и сетями могут иметь большое влияние на успех массажиста; однако необходимо провести дополнительные исследования.

----------------------------------

Цель: оценить влияние лечебного массажа на улучшение последствий у перенесших инсульт. Методы: был проведен систематический обзор девяти медицинских баз данных с января 1961 г. по декабрь 2020 г. Библиография была проверена для выявления рандомизированных контролируемых клинических испытаний (РКИ). Два рецензента независимо просмотрели ссылки, выбрали соответствующие исследования, извлекли данные и оценили риск систематической ошибки с использованием шкалы PEDro. Первичной конечной точкой была двигательная функция верхних и нижних конечностей и спастичность. Результаты. Всего было выявлено 3196 исследований, и в итоге было включено 18 РКИ (1989 человек). Был проведен метаанализ РКИ по сравнению китайского массажа (Туйна) плюс традиционная физиотерапия с традиционной физиотерапией. Средняя разница (MD) в подострой стадии моторной функции верхних конечностей по шкале Fugl Meyer составила 2,75; (95% доверительный интервал (ДИ) от 0,97 до 4,53, p = 0,002, I2 = 36%). MD спастичности верхних конечностей по модифицированной шкале Эшворта составила -0,15; (95% ДИ от -0,24 до -0,06, p < 0,02, I2 = 0%). Среднее отклонение спастичности нижних конечностей составило -0,59; (95% ДИ от -0,78 до -0,40, p <0,001, I2 = 0%) в конечной точке. Выводы. Лечебный массаж, особенно Туина, в дополнение к традиционной терапии эффективен для улучшения двигательных функций и снижения спастичности у перенесших инсульт.

Инсульт является основной причиной длительной нетрудоспособности взрослых. У лиц, перенесших инсульт, проявляются различные синдромы верхних двигательных нейронов, признаки и симптомы, включая слабость, спастичность, отсутствие координации и ко-сокращение агонистов-антагонистов, при этом до 50% выживших являются хроническими инвалидами. Вместе они приводят к нарушениям и функциональным проблемам, которые могут привести к дорогостоящим осложнениям. Физиотерапия может способствовать улучшению инвалидности и качества жизни у этих людей.

Мануальный лечебный массаж является наиболее применяемым видом пассивной физиотерапии и является одной из древнейших форм медицины, известных человечеству, практикуемой во всем мире с древних времен. Все массажные манипуляции вводят механические силы в мягкие ткани посредством «механотрансдукции». Массаж может повышать температуру мышечной массы и кровоток, что может способствовать увеличению податливости мышц и минимизации мышечной жесткости. Существует несколько видов лечебного массажа. Наиболее распространенным видом массажа в западном мире является шведский массаж. Это один из распространенных методов лечения для обеспечения оптимальной работоспособности среди спортсменов, основанный на западных концепциях анатомии и физиологии. Он включает в себя систематическое применение ручного давления и движения мягких тканей с ритмичным давлением и поглаживанием для достижения или поддержания здоровья. Еще один вид – китайский массаж (Туйна). Этот тип массажа включает в себя различные поглаживания, встряхивающие растяжки и движения суставов по энергетическим каналам для балансировки энергии тела, а также физической и эмоциональной системы. Индийский массаж (далк) включает в себя манипулирование тканями тела руками. В медицине Унани Далк основан на принципе танкийа (изгнание) и имала (отклонение). Наконец, тайский массаж — это форма глубокого массажа, включающая кратковременное постоянное давление на мышцы. Считается, что точечный массаж вдоль гипотетических 10 основных энергетических каналов тела или Сен-Сиб высвобождает заблокированную энергию и повышает осознанность и жизненный тонус.

Согласно исследованиям, лечебный массаж может эффективно улучшать настроение, вызывать чувство удовольствия и снижать частоту серьезных нежелательных явлений и травм у онкологических больных, у параспортсменов, при некоторых неврологических состояниях, таких как как болезнь Паркинсона, у больных деменцией и при постинсультных запорах. Однако научные данные, подтверждающие эффективность лечебного массажа у перенесших инсульт, ограничены. Из-за того, что о тенденциях предыдущих исследований терапевтического массажа сообщалось неоднородно, мы провели метаанализ и систематический обзор лечения, основанного на доказательствах. Таким образом, цель этого систематического обзора состоит в том, чтобы проанализировать данные о лечебном массаже для улучшения двигательной функции, спастичности, активности в повседневной жизни, беспокойства, боли, равновесия, походки, инвалидности после инсульта и качества жизни у взрослых, перенесших инсульт.

Основные результаты этого систематического обзора и метаанализа заключаются в том, что лечебный китайский массаж (Туйна) в сочетании с традиционной физиотерапией является эффективным методом улучшения двигательной функции и снижения спастичности у перенесших инсульт, особенно в подострой стадии. Сочетание массажа Туйна и акупунктуры также улучшает симптомы. Результаты этого обзора важны, поскольку лечебный массаж в основном выполнялся в подострую стадию инсульта с положительными результатами в отношении двигательной функции верхних/нижних конечностей. Восстановление функции верхних конечностей остается основным научным, клиническим и приоритетным направлением для пациентов.

Удивительно, но в этом обзоре было обнаружено только одно исследование, в котором шведский массаж использовался в качестве вмешательства. Его использовали для уменьшения беспокойства. Для нас это было неожиданностью, потому что шведский массаж сегодня является самым популярным и самым известным видом массажа в западном мире. Мы ожидали найти больше исследований, поскольку другие авторы использовали шведский массаж для улучшения спастичности и двигательной функции при рассеянном склерозе и церебральном параличе. Научных публикаций в Европе, Америке, Африке или Австралии не обнаружено, они обнаружены только в азиатских странах и особенно в Китае.

Двигательная функция верхних и нижних конечностей была наиболее оцененным исходом, за которым следует спастичность, эти два исхода связаны. Двигательные нарушения у перенесших инсульт можно описать циклом гиперактивность-контрактура-гиперактивность, развивающимся параллельно континууму парез-неиспользование-парез. Оба цикла должны быть нарушены для оптимизации восстановления моторики и функционирования. Фактически более полное восстановление двигательной функции достигается при отсутствии спастичности. Важно уменьшить спастичность до того, как пациент выполнит произвольное движение, чтобы получить движение с некоторым качеством, поскольку это повлияет на нейропластичность людей и их восстановление. По мнению нескольких авторов, сенсорная система играет важную роль в смягчении спастичности и является наиболее важным предиктором тяжелой спастичности.

Механизм изменения модуля упругости спастических мышц у лиц, перенесших инсульт, все еще обсуждается. Одна из возможных гипотез может быть связана со структурными изменениями в мышцах после инсульта. Наблюдалось укорочение длины мышечного пучка в верхней и нижней конечности. Эти результаты позволяют предположить, что измененная мышечная морфология паретичных мышц может способствовать нарушению эластических свойств мышц во время пассивного растяжения.

В результате повреждения моторной коры и ее нисходящих путей и последующего демаскирования торможения имеются данные об усилении возбудимости проекций ретикулоспинального тракта на противоположной стороне у перенесших инсульт. Ретикулярные ядра получают сенсорную информацию от проприорецепторов периферии и шеи. В дополнение к сенсомоторной интеграции ретикулярная формация, по-видимому, также играет роль в подготовке к произвольному движению. Терапевтический массаж увеличивает кровоток и парасимпатическую активность, высвобождает гормоны релаксации и стресса, подавляет мышечное напряжение и нервно-мышечную возбудимость. Это может снизить повышенную возбудимость ретикулоспинальных путей. Различные виды терапевтического массажа могут быть наиболее полезными для терапевта, чтобы уменьшить мышечную гиперактивность, чтобы сделать возможным другие терапевтические вмешательства.

Результаты, полученные в отношении повседневной активности, походки, равновесия, качества жизни и тяжести инсульта, были неубедительными. Тенденция положительная, когда Туина используется в дополнение к традиционной терапии или акупунктуре. Что касается боли, наши результаты согласуются с доступной литературой. Появляется все больше доказательств в поддержку концепции интерактивной сети между кожными нервами, нейроэндокринной осью и иммунной системой. Сообщается, что лечебный массаж оказывает несколько полезных эффектов, включая активацию релаксации и реакции роста, которая, как предполагается, опосредована окситоцином. Пациенты с инсультом страдают от беспокойства, и массаж может быть полезен для расслабления, чтобы облегчить страдания пациентов. Результаты этого обзора показывают положительный эффект, поскольку он снижает тревогу у выживших после инсульта. Удивительно, но ни одно исследование не оценивало диапазон движений как важный аспект, который необходимо учитывать при снижении спастичности.

Данные функциональной магнитно-резонансной томографии показали, что массаж с умеренным давлением с движением представлен в нескольких областях мозга, включая миндалевидное тело, гипоталамус и переднюю поясную кору, которые являются областями, участвующими в регуляции стресса и эмоций. Результаты метаанализа тактильной стимуляции правой руки в целом мозге подчеркивают важность учета билатеральной активации, особенно во вторичной соматосенсорной коре.

В большинстве статей этого систематического обзора массаж Туйна использовался для улучшение результатов. Это одна из четырех основных ветвей традиционной китайской медицины. Однако, хотя его корни в Китае древние, на Западе он все еще относительно новый. Массаж Туина возник в Китае более 5000 лет назад и сегодня широко известен как «дедушка всех лечебных массажей». Он следует теории меридианов и воздействует на органы, энергетические каналы в группах мышц и точки на теле, используя те же принципы, что и акупунктура, за исключением того, что вместо игл используются руки и пальцы. Он сочетается с анатомо-патологической диагностикой с целью достижения драгирующего меридиана, устраняет патогенные факторы и оказывает лечебное действие гармонического баланса Инь-Ян. Туина может действовать на подкожный мышечный слой; усиливают местное кровообращение, лимфообращение, метаболизм тканей кожи, могут регулировать физиологические и патологические состояния, разблокировать меридианы, гармонизировать ци (общую жизненную энергию). В китайской медицине расстройство ци и дисбаланс Инь-Ян объясняют нарушения баланса после инсульта. Он исправляет дисбаланс инь, ян и ци (энергии), что при переводе на западную медицинскую терминологию также можно понимать как «модулирование дисбаланса между парасимпатической и симпатической активностью». Дисбаланс Инь-Ян также способствует спастичности верхних и нижних конечностей после инсульта, что проявляется как «вялость Ян и спазм Инь».

Массаж Туйна включает в себя такие техники, как хватание, надавливание, перекатывание, круговое растирание, удерживание-скручивание, растирание, толкание, разминание, вращение, встряхивание, вытирание, вибрацию, удары пальцами, постукивание, растрескивание, надавливание, точечный массаж, миофасциальное расслабление, рефлексотерапию, растяжение, а также методы и суставные мобилизации, применяемые к определенным точкам тела. Туйна — это функциональный массаж, который может передавать существенные проприоцептивные сенсорные импульсы в центральную нервную систему посредством движений мышц, сухожилий и суставов.

Ни одно исследование не сообщает о побочных эффектах, но массажная терапия не полностью лишена рисков. Частота нежелательных явлений неизвестна, но, вероятно, невелика. Сам по себе массаж не увеличивает риск инсульта, но некоторые люди должны соблюдать некоторые меры предосторожности. Если у человека есть сгустки крови, есть небольшой шанс, что их можно удалить с помощью массажа. У людей, принимающих антикоагулянты, синяки образуются легче, поэтому следует избегать глубокого массажа тканей. Следует соблюдать осторожность в области шеи в области сонной артерии, но это не должно быть проблемой для опытного массажиста.

Необходимы дальнейшие исследования как на экспериментальном, так и на клиническом уровне, чтобы сравнить терапевтический китайский массаж (Туйна) и шведский массаж у перенесших инсульт. Удивительно, но лечебный массаж не входит в список рекомендаций западных руководств по лечению инсульта. Реабилитационная терапия, основанная на комплексной китайской и западной медицине, может быть эффективной для перенесших инсульт. Наконец, прикосновение к пациенту имеет терапевтическую ценность и имеет множество преимуществ.

Текущий обзор имеет несколько ограничений. Во-первых, большинство пациентов в этом обзоре — азиаты. Во-вторых, для перенесших инсульт была найдена только одна шведская статья о массаже. Мы не знаем, будет ли массаж Туйна эффективен для западного населения.

--------

 Как и многие медицинские профессии, массажная терапия меняется, чтобы соответствовать требованиям здравоохранения. потребности канадцев. Эти изменения отражены в недавней разработке Межюрисдикционных практических компетенций и показателей эффективности, а также в национальной организации, ответственной за программную аккредитацию для повышения стандартов образования в области массажной терапии в Канаде. Преобразование профессии включает повышенное внимание к доказательная и основанная на результатах практика, которая может революционизировать способы преподавания и клинического применения массажной терапии.

В Онтарио темпы изменений, описанные выше, могут быть дополнительно ускорены за счет увеличения числа образовательных программ массажной терапии в местных колледжах в дополнение к историческим программам частных профессиональных колледжей. Эти изменения в профессии массажиста в Онтарио могут привести к увеличению разрыва между ожиданиями пациентов в отношении лечения массажем, основанными на исторических взглядах на эту профессию, и сегодняшней практикой. Этот пробел может привести к замешательству, неудовлетворенности или другим негативным последствиям для пациентов, особенно для тех, кто имеет ограниченные знания о профессии, например, для пациентов, впервые получающих массажную терапию.

В учебной клинике этот разрыв может быть еще больше усугублен тем, что студенты-массажисты (SMT) сосредоточены на компонентах оценки и планирования лечения как части среды обучения, особенно во время начальной оценки. Отдельные сообщения предполагают, что некоторые пациенты студенческих клиник испытывают несоответствие между своими ожиданиями от массажной терапии и своим опытом, что приводит к жалобам и выраженному недовольству сокращением времени практического лечения.

Несоответствие между ожиданиями пациента и опытом может негативно повлиять на клинические результаты и удовлетворенность лечением при массаже. Было показано, что ожидания пациента в отношении успеха лечения влияют на результаты лечения при мануальной терапии, включая массажную терапию. Кроме того, тревога по поводу лечения, вызванная страхом или незнакомством с медицинским лечением, часто приводит к негативным последствиям для здоровья при других видах лечения и вмешательств. Было показано, что их лечение улучшает отношения пациента с поставщиком медицинских услуг и улучшает результаты лечения. Удовлетворенность пациентов также была связана со знаниями пациентов и соответствием между ожиданиями и опытом медицинского лечения.

Обучение пациентов может осуществляться с помощью многих способов коммуникации. Использование видео для описания и демонстрации незнакомого медицинского лечения успешно применялось представителями других профессий для уменьшения беспокойства пациентов и улучшения результатов лечения. и продемонстрировал опыт лечения операций на легких, онкологических операций, колоноскопии и трансфораминальных эпидуральных блокад. Результаты и удовлетворенность пациентов были улучшены по сравнению со стандартной помощью. Степень, в которой пациент понимал свое лечение и был готов к его лечению, также изменила характер взаимоотношений пациента с поставщиком медицинских услуг, поскольку те, кто подвергался вмешательству, с большей вероятностью задавали вопросы или более активно участвовали в своем лечении. Эти результаты приводят к гипотезе о том, что готовность пациента положительно связана с расширением прав и возможностей пациента за счет снижения воспринимаемого дисбаланса знаний в отношениях пациента с поставщиком медицинских услуг и снижения беспокойства.

Хотя эти и другие исследования, найденные в литературе, по модальности лечения сильно отличаются от массажной терапии, они предполагают, что аудиовизуальные образовательные инструменты дают пациентам лучшее ощущение подготовки и понимания, чем устное или письменное содержание, и что их использование до лечения может помочь. приводят к снижению тревожности, улучшению взаимодействия между пациентом и врачом и повышению удовлетворенности пациентов. Видеодемонстрация лечения помогает пациентам сформировать четкий и точный набор ожиданий относительно их предстоящего опыта. В то время как тревога пациентов перед вмешательством, вероятно, различается по своей специфике, в зависимости от человека и лечения, устранение беспокойства, связанного с неизвестным, вероятно, может быть применено ко всем новым опытам медицинского вмешательства. Вышеизложенное также предполагает, что существует связь между знаниями, удовлетворенностью пациентов и расширением прав и возможностей; повышение удовлетворенности пациентов и расширение их прав и возможностей могут быть достигнуты за счет расширения их знаний и степени, в которой опыт пациента соответствует тому, что они ожидают от своего лечения.

Это исследование стремилось понять, удовлетворены ли пациенты Действие, готовность, настроение и расширение прав и возможностей пациентов улучшаются, когда новые пациенты, которые посещают студенческую клинику массажной терапии, смотрят информационное видео, по сравнению с теми, кто получает стандартный бумажный информационный лист.

Результаты этого исследования показывают, что использование информационного видео для подготовки пациентов к первому сеансу массажной терапии студентами-массажистами увеличивает их понимание того, что произойдет во время их приема, по сравнению с сравнением только бумажной информации. Это может быть связано с тем, что видео более четко демонстрирует, что происходит во время первого сеанса, благодаря подробному визуальному и слуховому представлению компонентов сеанса, таких как интервью и оценка истории болезни. Ожидалось, что улучшенная подготовка уменьшит разницу между ожиданиями пациентов от лечения и их опытом, что было отмечено результатами. Однако другие результаты, на которые, как ожидается, повлияет это расширение знаний, не показали существенных различий между группой видео и группой сравнения.

Пациенты в группе вмешательства сообщили, что они лучше осведомлены о содержании предстоящего сеанса массажной терапии, чем в группе сравнения. Этот результат сравним с другими исследованиями, посвященными улучшению и сохранению знаний, обеспечиваемому информационными видео о здоровье. к передаче знаний, чем только письменный текст, особенно для новых пациентов или тех, у кого ограниченный опыт лечения, которое они должны получать, например, массажная терапия.

Другие исследования влияния информационных видео на темы здравоохранения показали, что этот носитель улучшает понимание и удовлетворение по сравнению с одним только текстом. Стимулом для изменения процедуры включения информационного видео часто является стремление повысить удовлетворенность пациентов. Результаты этого исследования не выявили улучшения удовлетворенности или различий между группами. Независимо от группы пациенты были очень довольны лечением со средним баллом 6,43 ± 1,01 для группы вмешательства и 6,47 ± 0,86 для группы сравнения по семибалльной шкале Лайкерта. Отмеченная высокая степень удовлетворенности может не позволить эффекту вмешательства быть заметным. Это похоже на другие исследования, где показатели удовлетворенности были высокими как в группе сравнения, так и в группе вмешательства, что привело к нестатистически значимому улучшению в группе вмешательства. , обнаружили, что пациенты высоко оценивают удовлетворенность лечением широкого спектра проблем со здоровьем и симптомов, когда их оказывает врач, не являющийся студентом. , отражают фоновую высокую степень удовлетворенности, о которой обычно сообщается при лечении массажем, учитывая потенциальную разницу между лечением массажем студента и врачом-нестудентом. Кроме того, несмотря на отсутствие прямых сопоставимых объективных данных за предыдущие семестры клиники, степень удовлетворенности, судя по отсутствию каких-либо жалоб пациентов во время исследования, могла быть обусловлена ​​эффектом боярышника. Эффект боярышника предполагает, что, участвуя в исследовании, члены группы сравнения могут уделять больше внимания письменной информации о лечении массажем, чем типичные новые пациенты. Это внимание к письменной информации, возможно, имело эффект, сравнимый с видео, в отношении знания политики и процедур клиники, что привело к аналогичному уровню удовлетворенности.

Предыдущие исследования показали, что ожидания в отношении эффективности лечения лечебным массажем влияют на результаты лечения. Хотя в этом исследовании результаты лечения не изучались напрямую, удовлетворенность лечением можно рассматривать как аналог успеха лечения. В этом исследовании не было зафиксировано существенной разницы в удовлетворенности. Учитывая, что ожидания эффективности в этом исследовании не измерялись, а предыдущие исследования предполагают, что пациенты в целом имеют высокие ожидания эффективности, можно было ожидать, что пациенты из обеих групп ожидали успеха своего лечения в одинаковой степени, создавая одинаковую степень. положительного влияния на удовлетворенность обеих групп. Эта особенность может помочь объяснить высокую степень удовлетворенности независимо от группы вмешательства.

Добавление видео не повлияло на настроение, особенно на тревогу. Все пациенты указали на очень низкий уровень тревожности и очень позитивно относились к своему лечению. Большая часть преимуществ, описанных в других исследованиях воздействия информационного видео, связана с уменьшением беспокойства по поводу инвазивных или болезненных медицинских процедур. вряд ли были столь же тревожны, как группы пациентов, изученные ранее, это было предполагали, что пациенты, проходящие первый сеанс СМТ, могут в некоторой степени испытывать тревогу из-за новизны опыта, требования раздеться, обмена медицинской информацией, наличия боли или других факторов. Отсутствие беспокойства и высокий уровень позитивности у этой группы пациентов могут маскировать эффект видео. Массажная терапия в этих условиях также может вызывать меньше беспокойства из-за ряда факторов, таких как причина обращения за помощью, острота проблем со здоровьем пациента и предполагаемая вероятность боли или дискомфорта, связанных с лечением. Около 34% как в видеогруппе, так и в группе сравнения обращались за помощью для релаксации, что предполагает возможность генерализованной тревожности. Однако это не было связано с беспокойством по поводу лечения.

Как правило, массажисты положительно воспринимаются общественностью. Это положительное отношение к профессии и к самому лечебному массажу может быть отражено в высокой степени позитивности, отмеченной обеими исследовательскими группами. Это говорит о том, что эта точка зрения распространяется на SMT и их лечебную работу. Эта высокая степень позитивности может снова маскировать любые различия между группами.

Было показано, что расширение прав и возможностей пациентов улучшается, когда информационные видео используются для лучшей подготовки пациента к медицинскому лечению. уменьшение дифференциала мощности в их отношениях. В этом исследовании группы пациентов как с видео, так и со сравнением показали высокую степень комфорта, задавая вопросы о их SMT, что предполагает отсутствие разницы в силе. Это может отражать иерархическое восприятие массажистов или их положение как студентов-практиков. Вполне возможно, что студенты не будут рассматриваться как имеющие одинаковую степень знаний предмета, что приведет к уменьшению чувства несоответствия знаний между пациентом и терапевтом.

Применимость результатов этого исследования к общей практике массажной терапии ограничена тем, что практикующие врачи являются студентами, и спецификой видеоконтента для этой студенческой клиники. Видео было разработано на основе политик и процедур этой среды и может отличаться от других клиник, рабочих мест практикующих врачей или клинических практик. Кроме того, отношения между СМТ и пациентом могут не отражать отношения опытного практикующего врача. Среда студенческой клиники также может не привлекать пациентов с теми же проблемами со здоровьем, что и другие практики. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить применимость этих результатов к другим средам массажной терапии.

Есть много направлений для будущих исследований, связанных с этой темой. Учитывая высокую удовлетворенность, позитивность и низкую тревожность в группе пациентов этого исследования, другие группы пациентов, которые более точно отражают те, которые изучались для других медицинских вмешательств, могут дать другие результаты. Использование видео может быть более эффективным для тех пациентов, которые больше беспокоятся о лечении. Различные клиники или условия лечения могут дать больше информации о применимости результатов к лечебному массажу в целом. Кроме того, это исследование может быть воспроизведено в среде, не являющейся практикующим студентом. Наконец, в дополнение к восприятию пациента можно использовать объективные показатели улучшения и сохранения знаний или другие переменные.

------------

Здоровье детей (в возрасте < 5 лет) и младенцев является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Определенные медицинские состояния, такие как преждевременные осложнения, диарейные заболевания и врожденная мышечная кривошея, при отсутствии надлежащего лечения могут значительно ухудшить развитие младенцев и детей. Например, осложнения преждевременных родов могут привести к церебральному параличу, нарушениям обучения, проблемам со зрением и слухом, поведенческим и психологическим проблемам и хроническим проблемам со здоровьем. Пациенты с симптомами врожденной мышечной кривошеи или сопутствующими заболеваниями обычно страдают косметическими проблемами и другими сопутствующими физическими дисфункциями. Диарейные заболевания являются второй ведущей причиной смерти и недостаточности питания у детей в возрасте до 5 лет. Поэтому своевременная диагностика и вмешательства имеют решающее значение в лечении и улучшении этих педиатрических состояний.

Хотя лечение, основанное на доказательствах, доступно, использование комплементарной и альтернативной медицины (CAM) становится все более популярным среди педиатрических пациентов во всем мире. В США 11,8% детей использовали какую-либо форму ДАМ в 2007 г., тогда как опрос 2016 г. показал, что 20% домохозяйств с детьми в Канаде использовали ДАМ-терапию. Сообщается, что 12-месячная распространенность использования CAM у детей в Австралии составила 18,4%. Распространенность CAM-терапии была выше в Азии и Европе, где средний показатель распространенности составил 45% в 20 европейских странах и примерно 65,3% в Корее. В целом, дети с большей вероятностью получат лечение CAM из-за предшествующего опыта родителей и положительного восприятия CAM. Родители выбирают CAM-терапию для своих детей, а не традиционную медицину, потому что конкретная CAM-терапия считалась эффективной и из-за страха перед побочными эффектами лекарств, неудовлетворенности традиционной медициной и потребности в большем личном внимании. Лекарства, такие как антибиотики и химиотерапевтические средства, могут вызывать токсичность и оказывать негативное влияние на кишечную иммунную систему у детей и взрослых. Модальности CAM, такие как контакт кожа к коже и терапия разума и тела, часто необходимы в педиатрии из-за их относительной безопасности, доступности и простоты реализации. Родители чаще используют ДАМ для укрепления иммунитета, физической стабилизации и поддержания здоровья своих детей.

Массажная терапия

Среди различных методов CAM массажная терапия является одной из наиболее часто используемых в педиатрической популяции. Массаж является дополнительной и альтернативной терапией, которая включает манипуляции с мягкими тканями тела для улучшения состояния здоровья. Массаж для младенцев и детей требует уникальных подходов (например, манипуляции, частота, места, сила, разрешение детей), которые определяют эффекты этого вмешательства. Распространенность применения массажа у детей среди всех видов ХАМ колеблется от 8 до 25% в Великобритании, США, Австралии и Канаде. Массажная терапия популярна при лечении определенных заболеваний у детей, таких как рак, заболевания легких и серповидно-клеточная анемия. В двух исследованиях массажная терапия заняла второе место среди наиболее распространенных методов САМ. При обследовании распространенности массажа при ДЦП было установлено, что 80% детей получали эту терапию. В общем, массажная терапия, применяемая к детям, известна как детский массаж, и применение детского массажа обычно основано на жизненном опыте или клинических случаях. Некоторые виды детского массажа имеют свою особую теоретическую систему, например педиатрический туйна, который является независимым методом терапии традиционной китайской медицины (ТКМ) и основан на теориях меридианов ТКМ. Этот вид детского массажа хорошо работает у младенцев и детей в возрасте до 6 лет, особенно в возрасте до 3 лет. Массаж использовался при многих педиатрических состояниях, таких как боль в животе, диарея, запор, анорексия, расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, экзема, преждевременные осложнения, астма и врожденная мышечная кривошея (ВМК). До сих пор не было принятого международного руководства по использованию массажной терапии у детей.

Механизмы массажа еще до конца не изучены. Некоторые исследователи считают, что массаж может способствовать самоисцелению организма и возвращению его к гомеостазу. Рецепторы в коже обнаруживают ряд раздражителей, таких как легкое прикосновение или давление, и передают сигналы от периферии к синапсам в центральной нервной системе. Впоследствии мозг интегрирует эти сигналы в эффективные действия посредством регуляции нейроэндокринно-иммунной сети. Некоторые исследователи утверждают, что теория контроля ворот может объяснить механизм массажа для снятия боли. Согласно этой теории, массаж увеличивает крупные нервные волокна (волокна, несущие ощущения давления).

чувствительный и контактный со спинным мозгом), который угнетает действие мелких нервных волокон (волокон, передающих болевые сигналы в спинной мозг). Массаж мог исправить деформацию в условиях опорно-двигательного аппарата за счет манипуляций в определенных направлениях. Например, детям с ШМТ настоятельно рекомендуется проводить манипуляции по растяжке в направлении, обратном атипичной позе, для удлинения укороченных мышц до тех пор, пока они идентифицируются. Предыдущие клинические испытания показали, что массаж оказывает потенциальное влияние на многие педиатрические состояния, такие как беспокойство, боль, нарушение сна, желудочно-кишечный тракт, иммунную функцию, когнитивные проблемы и эмоциональные расстройства. Также был проведен ряд систематических обзоров для сбора данных о применении лечебного массажа в педиатрии. Филд провел описательный обзор по обобщению литературы по терапии массажем за последнее десятилетие и показал, что это вмешательство может иметь благотворное влияние на многие педиатрические заболевания. Хотя массаж обычно используется у младенцев и детей с различными заболеваниями, доказательства терапевтического эффекта недостаточно убедительны, чтобы поддерживать его обычное использование из-за предвзятости многих предыдущих исследований. Кроме того, не проводилось систематического обзора, особенно в отношении младенцев и детей в возрасте до 5 лет. Поэтому разработали этот обзор систематических обзоров, чтобы дополнительно обобщить существующие данные о массаже при состояниях младенцев и детей в возрасте до 5 лет.

В этом обзоре представлены всесторонние доказательства массажной терапии для младенцев и детей в возрасте до 5 лет. Мы представим лечебные эффекты и побочные эффекты массажной терапии как количественно, так и качественно, если это возможно. Высокая смертность младенцев и детей в возрасте до 5 лет является глобальной проблемой общественного здравоохранения. Наши результаты могут предоставить полезную информацию для пациентов, лиц, осуществляющих уход, медицинских работников, педиатров и политиков.

В обзоре систематических обзоров будет конкретное резюме побочных эффектов для достижения сбалансированных точек зрения на доступ к массажной терапии. Это основано на требованиях Кокрейновского справочника, в которых указывается, что во всех обзорах следует учитывать неблагоприятные последствия вмешательства. Резюме побочных эффектов массажной терапии важно, поскольку по сравнению с пациентами других возрастных групп младенцы и дети в возрасте до 5 лет более чувствительны ко всем вмешательствам, и им трудно выражать свои чувства. Таким образом, наивысший приоритет должен быть отдан безопасности, когда эта возрастная группа получает вмешательства.

В процессе обучения могут возникнуть некоторые практические проблемы. Во-первых, могут быть некоторые результаты, которые не подтверждены в обзорах. Например, «эффективный показатель», который обычно определяется как доля пациентов с хотя бы некоторым улучшением, обычно используется для оценки улучшения вмешательства в клинических испытаниях в Китае. Однако эффективная частота не стандартизирована, что делает невозможным сравнение с другими проверенными показателями результатов. Мы рассмотрим целесообразность появления дополнительных результатов для клинических специалистов и лиц, определяющих политику, а затем решим, можно ли включить эти результаты путем обсуждения. Во-вторых, некоторые подходящие систематические обзоры могут содержать данные не только о младенцах или детях в возрасте до 5 лет, но и о детях старшего возраста и подростках. Это может повлиять на объединенные эффекты. Далее мы изучим влияние этих исследований с помощью анализа чувствительности.

Этот обзор систематических обзоров имеет некоторые ограничения. Во-первых, глубина этого обзора зависит от наличия текущей литературы. Мы включили всесторонние условия поиска и ручной поиск соответствующих обзоров, чтобы исчерпать текущие доказательства. Во-вторых, мы будем включать только статьи на английском и китайском языках, что может привести к отсутствию соответствующих данных на других языках. В-третьих, качество первоначальных исследований может варьироваться в нескольких аспектах, таких как генерация случайных последовательностей, сокрытие распределения, выборочное представление данных, ослепление и мониторинг нежелательных явлений, что потенциально может подорвать надежность систематических обзоров и может повлиять на результаты исследования. выводы будущего зонтичного обзора.

Если протокол будет значительно пересмотрен в будущем, мы задокументируем поправки.

Распространение результатов обзора будет осуществляться путем публикации в рецензируемых журналах, представления на научных конференциях, проведения онлайн-курсов или очных курсов для клинических терапевтов или родителей и демонстрации результатов в социальных сетях.

-----------------------------

Исследования дополнительных и альтернативных методов лечения, основанных на работе с телом, таких как остеопатия и хиропрактика, выявили препятствия и преимущества профессионализации этих профессий. Не было проведено ни одного исследования терапии дорожного массажа в сторону легитимации и профессионализации. В этой обзорной статье исследуется стремление массажистов узаконить статус медицинских работников в Новой Зеландии. Массажная терапия имеет обширную и сложную историю. За эту историю массажная терапия превратилась из приемлемой части ортодоксальной медицины в дополняющую и маргинализированную отрасль. Стремясь преодолеть эту позицию, индустрия массажной терапии попыталась получить легитимность путем создания профессиональных ассоциаций, определения сферы деятельности, лоббирования правительства и повышения стандартов образования. В этой статье также обсуждается исторический путь массажной терапии, эволюция образования по массажной терапии в Новой Зеландии, высшее образование как средство признания и контроля профессии, а также элементы профессионализации, которые могут способствовать легитимации и защите профессиональных границ для массажистов.

Комплементарная и альтернативная медицина (CAM) — это широкая область, охватывающая разнообразный набор методов лечения, которые практикуются наряду с традиционной медициной или в качестве альтернативы (1), которые включают холизм (2) для лечения болезней и улучшения самочувствия. Практики CAM-терапии обычно не приемлют биомедицинского доминирования или собственной маргинальности и стремятся к политико-правовому признанию с точки зрения общественной поддержки, часто через удовлетворенных пациентов и установленной законом регистрации. С ростом числа терапевтов CAM и созданием профессиональных ассоциаций многие группы CAM предпринимают процесс профессионализации, чтобы повысить свою собственную легитимность. Однако процесс профессионализации включает в себя претендента на профессию и государство, и не все виды CAM-терапии пользуются государственным признанием. В Австралии, например, хиропрактика, остеопатия, натуропатия и китайская медицина стали высокопрофессиональными и узаконенными, в то время как другие системы лечения остаются маргинальными.

В Новой Зеландии массажная терапия может выполняться рядом ортодоксальных и CAM-практиков в качестве дополнительной или самостоятельной терапии. В данном обзоре основное внимание уделяется практике лечебного массажа массажистами. Как и в случае с большинством методов КАМ, практика массажа включает в себя больше, чем просто применение массажных техник. Их практика соответствует парадигме оздоровления и направлена ​​на то, чтобы помочь клиентам сбалансировать умственные, эмоциональные и физические потребности.

Массажисты Новой Зеландии участвуют в процессе профессионализации, чтобы создать ощущение легитимности или признания, но на сегодняшний день правительство Новой Зеландии не регулирует практику массажной терапии или массажиста. Мало что известно об эволюции массажной терапии в Новой Зеландии или ее пути к легитимации. Цель этого обзора — наметить путь к легализации массажной терапии в Новой Зеландии. Сначала представлен путь от ортодоксальной к дополнительной и альтернативной медицине, после чего следует обзор эволюции массажной терапии в Новой Зеландии. Подчеркивается влияние физиотерапии (лечебной физкультуры), а также роль потребительского движения САМ. Изучаются вопросы регулирования и образовательных стандартов, а также стратегии профессионализации массажистов, а внедрение обучения массажистов на основе ученых степеней пропагандируется как полезная стратегия для признания и контроля профессиональной деятельности. Легитимация - это путь, который стоит изучить, если массажная терапия как профессиональная организация хочет двигаться вперед и утвердиться в качестве серьезной медицинской профессии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Начало пути: от ортодоксальной к комплементарной и альтернативной медицине (CAM)

Считается, что использование рук для лечения боли так же старо, как и человечество, что отражается в инстинктивной реакции человека на боль. Массажная терапия в своей самой базовой форме может быть выражением человеческого прикосновения, а инстинктивное прикосновение и растирание «там, где болит», служит подтверждением того, что массаж тесно переплетен с человеческой историей.

Калверт предлагает обширный взгляд на историю массажной терапии на протяжении веков, где задокументировано ее включение в повседневную жизнь коренных культур. В истории массажа есть свидетельства того, что он был частью ортодоксального медицинского сообщества, считался традиционным и общепринятым и был одобрен учреждениями того времени. Однако в 1894 году респектабельность массажной терапии в Великобритании была поставлена ​​​​под сомнение из-за скандалов, в которых практика массажных заведений использовалась как прикрытие для борделей (домов проституции). Молодых необразованных женщин заманивали в профессию массажиста обещанием образования и достойной профессии. Многие были привязаны к школам массажа, но часто не могли покрыть высокую стоимость этого образования. Их заставляли заниматься проституцией, чтобы заплатить залог. В ответ на эти массажные скандалы было создано Общество обученных массажисток (STM).

Признавая потребность в стандартах, основатели STM смоделировали стандарты массажа на основе медицинской профессии и зарегистрировали массажистов, сформировав то, что в конечном итоге станет началом физиотерапии в Соединенном Королевстве. Таким образом, массаж как профессия снова получил признание благодаря «умелому общению с практикующими врачами» и, допуская предписанную вспомогательную роль ортодоксальной медицине, практикующие массаж избегали стигмы и антипатии, направленных на «шарлатанство» со стороны установленной медицинской профессии. После обеих мировых войн массажная терапия использовалась в качестве восстановительного лечения при реабилитации солдат и получила широкое признание в медицинском сообществе. На этом этапе массажная терапия считалась частью практики физиотерапии во многих частях мира, включая Новую Зеландию. В 1980-х, чтобы повысить легитимность биомедицинской модели, физиотерапевты присоединились к «биомеханическому дискурсу», рассматривая «тело как машину, а не как чувственное существо» и «сбросили» мантию массажной терапии, несмотря на то, что что его смысл существования заключался в том, чтобы узаконить терапевтическую практику шведского массажа. Следовательно, практика массажной терапии в рамках ортодоксальной медицины в Новой Зеландии еще больше сократилась. Массажная терапия как самостоятельная практика не только утратила свои профессиональные границы, но и превратилась из неотъемлемой части ортодоксальной медицины в дополнительный подход к реабилитации по мере того, как биомеханическая модель здравоохранения набирала обороты.

CAM и ортодоксальная медицина имеют подвижные и меняющиеся границы, основанные на культурных и политических взглядах. Термин «дополнительный» можно рассматривать как символ движения медицинской профессии к подчинению терапии, такой как массаж, более вспомогательной роли первичной медицинской помощи. Однако монополизации ортодоксальной медицины в настоящее время противостоит глобальная экспансия и рост популярности CAM. Терапия CAM используется для лечения и/или предотвращения заболеваний опорно-двигательного аппарата или хронической или повторяющейся боли, а массажная терапия как особая медицинская услуга CAM является одной из самых быстрорастущих услуг CAM в Соединенных Штатах Америки. профессиональные и политические границы в массажной терапии могут снова измениться.

Эволюция массажной терапии в Новой Зеландии

Массаж (миримири) был высоко развит среди народа маори до колонизации (24). Целители маори (тохунга) использовали миримири как средство исцеления травм, снятия старых напряжений и балансировки телесных функций, и это считалось многомерной терапией, используемой в сочетании с другими подходами к лечению. Миримири практикуется до сих пор; однако на рубеже 20-го века на его практику стал влиять ряд факторов. В 1907 г. был принят «Закон о подавлении Тохунга» как «прямой вызов лечебным практикам маори со стороны научных медицинских кругов». Этот закон запрещал Тохунге заявлять о наличии каких-либо сверхъестественных способностей для лечения или лечения любой болезни. В результате Тохунга были загнаны в подполье, а вместе с ними и практика миримири.

Вскоре после этого, в 1913 году, Медицинская школа Университета Отаго учредила Школу массажа, предложив 18-месячный сертификат по массажу; эта школа теперь является нынешней школой физиотерапии Университета Отаго. «Закон о регистрации массажистов» был принят в 1921 году как средство «создания Совета по регистрации массажистов, регистрации утвержденных лиц, наказаний за правонарушения и найма».

поступление зарегистрированных массажистов только в государственные больницы». Большинство массажистов, зарегистрированных в соответствии с этим Законом, хотели сотрудничать с медиками и смирились с тем, что лечили пациентов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача. Это было началом физиотерапии в Новой Зеландии. Позже этот закон был заменен «Законом о физиотерапии» 1949 года, который фактически установил юрисдикцию над терапевтическим массажем; вместе с этим было запрещено использование терапевтического массажа всеми, кто не был обученным физиотерапевтом, за некоторыми незначительными исключениями. Практика лечебного массажа нефизиотерапевтами на данном этапе истории неизвестна. «Закон о физиотерапии» (1949 г.) установил юридически установленную границу, и лечебный массаж, проводимый массажистами, был незаконным; ситуация сохранялась до тех пор, пока Закон не был отменен в 2004 г.

В 1980-х массажисты стали более заметными. Лечебный массаж, проводимый массажистами, по-прежнему был незаконным, но строгого соблюдения этого не соблюдалось. Однако на доверие к массажной терапии повлияла ассоциация термина «массаж» с «массажными салонами/публичными домами». Массажисты боролись за то, чтобы «их считали поставщиками медицинских услуг», в отличие от работников массажных салонов. Эта неудачная ассоциация массажа с индустрией проституции сохраняется и сегодня.

Для улучшения имиджа массажистов были созданы профессиональные организации. Первый задокументированный политический толчок со стороны массажистов был, когда Джим Сэндфорд и пять других массажистов сформировали Новозеландскую ассоциацию практикующих терапевтов-массажистов (NZATMP). Эта ассоциация уделяла особое внимание образованию, профессионализму и признанию терапевтического массажа (28). Вторая профессиональная ассоциация, Институт массажа Новой Зеландии (MINZI), также представляла интересы массажистов. В последующие годы NZATMP трансформировался, а затем объединился с MINZI в 2001 году, чтобы сформировать современный массаж Новой Зеландии (MNZ), который имеет ту же направленность, что и оригинальный NZATMP, но включает в себя релаксационных массажистов, а также терапевтические массажисты. На сегодняшний день MNZ является единственной добровольной национальной ассоциацией специально для массажистов. MNZ является саморегулируемой организацией, и ее члены обязаны соблюдать этический кодекс, сферу деятельности, процедуру подачи жалоб и предъявлять требования к постоянному профессиональному развитию. Эти профессиональные организации повысили уровень образования и профиль массажистов в Новой Зеландии.

В течение последних двадцати лет 20-го века физиотерапевты использовали подход «тело как машина». Массажисты обычно отличались от физиотерапевтов, сосредотачиваясь на лечении всего человека и больших участков тела, и иногда включали другие методы КАМ (например, ароматерапию или Рейки). В 2003 году «Закон о компетенции практикующих врачей» (HPCA) привел к отмене «Закона о физиотерапии» 1949 года, и, как следствие, предоставление лечебного массажа массажистами больше не является незаконным в Новой Зеландии. Однако массажисты не включены в HPCA и не являются установленной частью государственной системы здравоохранения. Вместо этого практика лечебного массажа для здоровья и хорошего самочувствия стала более очевидной и считается частью манипулятивной и телесной терапии CAM (30). Массажная терапия является одним из многих растущих методов CAM в Новой Зеландии. Обследование состояния здоровья 2006/07 г. показало, что 9,1% взрослых обращались к массажисту, и с 2001 г. наблюдался рост на 54%, а с 1996 г. – на 451% число людей, работающих массажистами. В настоящее время новозеландские массажисты обычно лечат проблемы опорно-двигательного аппарата, такие как боли в спине и шее, с помощью лечебного массажа, а также проводят расслабляющий массаж в различных условиях практики и получают направления от широкого круга CAM и других ортодоксальных поставщиков медицинских услуг.

Как видно выше, с 1900-х годов возник ряд препятствий на пути создания, развития и расширения практики массажной терапии. Эти барьеры включали: юридические различия, отсутствие финансирования здравоохранения, идеологические различия, негативные коннотации и межпрофессиональные границы. Однако различные профессиональные идеологии, в частности согласование массажной терапии с подходом, ориентированным на клиента, наряду с ростом CAM и потребительского спроса, возможно, не только способствовали выживанию массажной терапии, но и укрепили ее практику в качестве избранной формы лечения. Профессиональная идентичность массажиста как внутри профессии, так и за ее пределами все еще неопределенна; необходимо поддерживать и укреплять профессиональные границы. Проблемы с доверием к массажной терапии как к медицинскому обслуживанию остаются.

Профессионализация массажной терапии: путь куда-то или в никуда?

Самостоятельная регистрация

Создание определенной профессиональной группы часто является попыткой улучшить свою собственную легитимность и профессиональную закрытость. При этом группы предпринимают процесс профессионализации. Процесс профессионализации часто бывает проблематичным, с многочисленными барьерами, но в конечном итоге результатом является приобретение монополии в области знаний и профессиональной автономии. Признание через профессионализацию обычно включает следующие этапы: объединение группы; кодификация знаний, социальная закрытость, соответствие научной парадигме, поддержка со стороны других влиятельных групп; и признание более широким сообществом и постоянные профессиональные требования через систему аттестации. Особо следует отметить в этом процессе метод социальной изоляции, который пытается максимизировать вознаграждение, а также установить и поддерживать статус для своих членов. Социальная закрытость использует программы обучения с более высоким входом, ограничивая количество практикующих и предоставляя метод дискредитации практикующих, которые практикуют вне профессиональных параметров.

Многие профессии CAM часто подражают биомедицине, преследуя ту или иную форму регистрации. Например, гомеопаты, хиропрактики и остеопаты в Соединенном Королевстве и остеопаты в Австралазии профессионализировались, но не без недовольства в своих рядах. Например, некоторые обеспокоены тем, что профессиональный статус создает «неблагоприятные условия для членов, чья академическая квалификация была недостаточной». Кроме того, существуют затраты на регистрацию, потеря автономии по мере того, как государство берет на себя контроль, конкуренция профессий и ожидания в отношении преимуществ и привилегий, обычно принимаемых профессиональной группой, не оправдываются. Регулирование массажной терапии также обсуждалось в Канаде.

Массажисты в Новой Зеландии продемонстрировали некоторые свидетельства того, что они предпринимают шаги к профессионализации, такие как формирование профессиональной ассоциации с постоянными требованиями к профессиональному развитию, некоторое соответствие научной парадигме, получение поддержки со стороны некоторых политиков и признание со стороны потребителей. Однако массажисты по-прежнему не регулируются государством и признаются только в соответствии с общим правом. Частично это исключение связано с тем, что практика массажа не считается вредной для общественности; доказательства общественного вреда требуются для регулирования в соответствии с HPCA, а доказательства серьезного вреда после массажного вмешательства встречаются редко. Тем не менее, систематический обзор нежелательных явлений, связанных с лечебным массажем, показал, что массажная терапия «не совсем свободна от риска» и что о нежелательных явлениях может быть занижено. Тем не менее, в 2008 году на ежегодном общем собрании MNZ в Гамильтоне обсуждалась идея регулирования и регистрации массажистов. Были предприняты шаги для внесения предложений в Комиссию по здравоохранению и инвалидности для включения в обзор HPCA(40). Это направление пока безуспешно.

Стремление MNZ и других заинтересованных сторон к регулированию практики массажной терапии в Новой Зеландии за последние четыре года уменьшилось, возможно, из-за отсутствия энтузиазма членов и небольшого числа членов добровольной профессиональной организации. У новозеландских массажистов все еще остаются вопросы относительно пути к профессионализации. Есть ли необходимость добиваться профессионального статуса посредством регулирования, или массажистам лучше обслуживать повышение образовательных стандартов и создание надежной коллективной базы знаний?

Обучение массажной терапии: путь к профессиональному признанию и контролю?

Параллельно с ростом интереса к массажной терапии и ее использованию в здравоохранении происходило развитие образования по массажной терапии для массажистов. Ранние образовательные практики были неформальными и вращались вокруг семинаров выходного дня. В 1992 году в частном учебном заведении в Окленде был выдан первый «формальный» диплом по массажу (соответствующий образовательным стандартам, отстаиваемым NZATMP). За последние пятнадцать лет в образовании по массажной терапии произошли значительные изменения, и появление стандартов подразделения NZQA в 1999/2001 гг. обеспечило получение национального сертификата и национального диплома по массажной терапии (41,42). Управление квалификаций Новой Зеландии (NZQA) действует от имени правительства Новой Зеландии для аккредитации всех образовательных квалификаций в Новой Зеландии. Единичный стандарт представляет собой набор результатов обучения, а единые стандарты в совокупности создают стандартизированную учебную программу, основанную на компетенциях. Это был значительный отход от кустарного стиля обучения массажу. Частные учебные заведения (PTE) (т. е. частные высшие учебные заведения) и политехникумы (государственные высшие учебные заведения) воспользовались этой возможностью, и последовало увеличение числа поставщиков образовательных услуг. Сегодня образование массажиста может включать шестимесячный сертификат по расслабляющему массажу, одно-двухлетний диплом по терапевтическому массажу или трехлетнюю степень бакалавра. Изменение вариантов обучения привело к увеличению продолжительности обучения, а также к добавлению исследовательской грамотности и более высокого уровня мышления, которые обычно встречаются в образовании на уровне бакалавра.

Высшее образование является одним из средств признания и профессионального опыта, и это убеждение было одним из мотивирующих факторов, стоящих за созданием образования на уровне бакалавра для массажистов в Новой Зеландии. Обучение массажистов на основе степеней было впервые учреждено в 2002 году в Южном технологическом институте (SIT), а в 2006 году в Новозеландском колледже массажа была введена степень PTE. Разработчики степени бакалавра терапевтических и Спортивный массаж (BTSM) в SIT хотел создать курс, который развил бы рефлексивного, грамотного в исследованиях, независимого практикующего врача-практика в области терапии мягких тканей, которого другие медицинские работники признали равным. Выпускники также разовьют способность перевоспитывать себя на протяжении всей жизни. Этот профиль согласуется с общим представлением о высшем образовании, где студенты повышают свою способность к обучению и приобретают навыки работы с новой информацией, развиваясь как профессионалы.

Еще одна цель разработки BTSM заключалась в том, чтобы отойти от стандартов подразделения NZQA, учебной программы, основанной на компетенциях, которая действовала в SIT и стала стандартом для обучения массажной терапии в Новой Зеландии. Основной разработчик BTSM не считал, что этот способ оперативной компетентности, который имел тенденцию развивать техников, способствовал развитию рефлексивного практика и не был полезен для развития критического мышления. Кроме того, курсы, основанные на компетенциях, менее эффективны для подготовки будущих ученых и исследователей и ограничивают будущий авторитет массажной терапии как профессии. Следующая цитата основного разработчика четко определяет ряд мотивов и стратегий, связанных с использованием высшего образования для профессионализации и легитимации:

«Как педагог я активно пытался получить статус профессии для массажной терапии, чтобы общество и владельцы кошельков воспринимали ее как равную по знаниям и навыкам другим медицинским профессиям, таким как физиотерапия или медицина. Моя основная цель перехода к дипломному образованию заключалась в том, чтобы получить власть, чтобы предоставить возможность для большей автономии, продвигать преимущества массажной терапии и впоследствии закрепить место массажной терапии как законной и жизнеспособной службы здравоохранения».

Дипломное образование для массажистов вызвало изменения в индустрии Новой Зеландии. Знания в учебной программе не являются универсальной истиной, а конструируются социальными группами, которые имеют право выдвигать свою версию знаний. Золотой стандарт дипломного образования для массажистов и мощная основа практикующих гуру были поставлены под сомнение из-за повышения степени; индустрия массажа не поддержала это изменение. Квалификации на уровне степеней в рамках уровней членства в профессиональной организации в то время отсутствовали - ситуация оставалась неизменной до 2009 года.

Использование высшего образования сыграло центральную роль в развитии многих профессий CAM. Например, британские хиропрактики «добились наибольшего успеха в сфере образования, получив статус диплома в 1988 году». Обучение хиропрактиков в Новой Зеландии требует от них пятилетнего высшего образования и постоянного повышения квалификации последипломного образования. Чтобы еще больше поддержать и обрести легитимность, хиропрактики приняли модель образования, которая использовалась в медицинских школах, и включили в свои учебные программы медицинские науки. Как отмечает Баер, Х. Виленски предложил, чтобы занятия согласовывались с университетами для разработки академических степеней и исследовательских программ для расширения базы знаний; в настоящее время остеопатическое обучение проводится в университетах Великобритании и Австралии. Точно так же в Австралии в ответ на меняющиеся профессиональные и образовательные требования были разработаны курсы повышения квалификации по акупунктуре и натуропатии. Хотя некоторые виды терапии ДАМ (например, иглоукалывание) преподаются в университетском секторе другим специалистам в области здравоохранения, университетский сектор не связан с обучением какой-либо профессии ДАМ в Новой Зеландии.

Высшее образование также воспитывает профессионально зрелых практиков, которые приобрели соответствующие знания, установки и модели поведения и развивают навыки «обучения тому, как думать», становясь учениками на протяжении всей жизни. Кроме того, содержание высшего образования повышает исследовательскую грамотность и способности студентов. С исследовательской грамотностью, исследовательскими способностями и качествами, полученными в результате получения высшего образования, приходит ответственность помочь сформировать отрасль, в которой работают терапевты, тем самым создавая не только компетентного практикующего врача, но иn интерактивный профессиональный. До недавнего времени в американских академических программах CAM не было принято преподавать использование исследований и исследовательскую грамотность, а исследование показало, что канадские массажисты не всегда применяют исследования на практике из-за отсутствия исследовательское образование и навыки. Возможно, в ответ на эти идеи в образовании по массажной терапии в США начали признавать необходимость включения исследовательской грамотности в учебные программы для массажистов. Это особенно важно, учитывая быстрый рост исследований массажной терапии, который произошел в течение последних 20 лет (с 1988 по 2008 год). Крейцер и его коллеги определили девять компетенций опытного специалиста по CAM, все из которых обычно включаются в учебную программу новозеландского бакалавриата и BTSM. Следует отметить возможность участвовать в культуре исследований и необходимость повышать квалификацию преподавателей, преимущество, предложенное разработчиками BTSM, которое теперь стало очевидным с созданием Новозеландского исследовательского центра массажной терапии:

«Помимо предоставления качественного образования по массажной терапии, BTSM воспитывает грамотных студентов, которые могут участвовать в исследованиях начального уровня на 3-м году обучения. Ценя исследования и основанное на исследованиях образование, BTSM предоставил возможность публично продемонстрировать роль и ценность исследований для профессии массажиста. BTSM также предоставил средство для изменений и в результате теперь является лидером в развитии сообщества исследовательской практики; Новозеландский исследовательский центр массажной терапии (NZMTRC) в SIT был основан в 2009 году (60)».

На первый взгляд кажется, что образование в области массажной терапии продвигается вперед, и есть потенциал для повышения доверия к практике массажной терапии посредством образования. Однако для массажистов нет законодательно установленного титула или требований к образованию; сегодня «терапевт» может открыть магазин практически без обучения. MNZ устанавливает сертификат или диплом по массажной терапии в качестве требований к минимальному уровню квалификации для своих членов, а с удалением стандартов массажных отделений из структуры NZQA в 2012 году стандартизированная национальная учебная программа отсутствует. Среди поставщиков массажного образования существует некоторый консенсус относительно содержания, но меньше согласия относительно уровня подготовки, необходимого для практики терапевтического массажиста. Кроме того, похоже, что существует некоторое сопротивление высшему образованию, что может привести к тому, что массажисты, индивидуально и коллективно, не получат более широких преимуществ, получаемых от получения высшего образования. Это может поставить под угрозу рост, стабильность и развитие практики массажной терапии как службы здравоохранения в Новой Зеландии (61).

Легитимация, защита от исправлений и рекомендации

Поскольку массажная терапия, предоставляемая массажистами, является самофинансируемой услугой, можно утверждать, что массажная терапия как метод здоровья и хорошего самочувствия уже признана, широко используется и рассматривается как заслуживающая доверия и законная самая важная группа, потребитель. Можно предвидеть, что массажисты откажутся от профессионального статуса и продолжат работать независимо в качестве практиков, ориентированных на рынок, вне официальной системы здравоохранения и правил, которых она требует. Тем не менее, легитимность остается проблемой для некоторых новозеландских массажистов; некоторые терапевты ищут признания и доверия со стороны общественности и других «ортодоксальных» поставщиков медицинских услуг. Учитывая эволюционный путь, по которому массажная терапия как самостоятельная практика прошла с незапамятных времен (т. отождествление себя с физиотерапией, это стремление к признанию и авторитету массажистов понятно.

Последние 30 лет развития массажной терапии ясно свидетельствуют о процессе профессионализации массажистов. Однако небольшое количество массажистов, вступающих в свои профессиональные ассоциации, и характер работы с частичной занятостью могут замедлить этот процесс профессионализации. Кроме того, практика массажной терапии обычно выражает двойственность (т. е. быть приятной роскошью (удовольствием)) и/или лечением, направленным на выявленную потребность в здоровье — двойственность, которая временами омрачает его профессиональную идентичность. и может способствовать внутренней агитации отрасли. Четкая и сильная профессиональная идентичность может направлять профессию во времена внешних изменений. Несогласие и недовольство терапевтов, а также текущая политика Новой Зеландии в области здравоохранения предполагают, что легитимность посредством правового регулирования, контролируемого государством, маловероятна и может не привести к признанию и строгим профессиональным границам, к которым стремятся массажисты. Методы массажной терапии до сих пор используются в физиотерапии и других профессиях, и остается риск интеллектуальной колонизации массажной терапии со стороны академических кругов, а также кооптации и контроля со стороны других более доминирующих дискурсов о здоровье. Если текущим кризисом, затронувшим индустрию массажной терапии Новой Зеландии, является защита пластыря (т. и роль в социальном закрытии, может лучше подходить для формирования и руководства в следующие 30 лет.

Рациональность и научный метод стали доминирующими силами в теории познания в 1920–1960-е годы; благодаря своему господству они переопределили то, что было законным и актуальным. Эти силы повлияли на развитие и легитимность массажной терапии внутри и вне физиотерапии. Однако более широкие социальные изменения позволили CAM искать свою собственную силу. Кроме того, растущий объем знаний поддерживает массажную терапию как научно обоснованный терапевтический метод для ряда состояний и симптомов. Массажисты должны понимать, критиковать и идти в ногу с этими достижениями для постоянного совершенствования профессиональных компетенций и повышения уровня знаний своих клиентов.

Беннер предположил, что вовлеченность является мостом от компетентности к опыту в обучении медсестер. Возможно, задача индустрии массажной терапии состоит в том, чтобы вовлечь все заинтересованные стороны в создание видения и предпринять следующие шаги по прояснению и построению будущей профессиональной идентичности массажистов — идентичности, которая объединяет практики, культуру и ценности массажной индустрии. «Конструирование идентичности практикующих является коллективным предприятием и лишь частично зависит от индивидуального самоощущения». Общая идентичность выражает состав сообщества через действия его практиков, и, преследуя общие интересы и действия, Сообщество практиков будет способствовать развитию своих членов и эволюции отрасли в целом. В конце концов, «необходимы личные и коллективные усилия, чтобы способствовать прогрессу на пути к опыту». Барьеры для участия как в Сообществе практики, так и в высшем образовании, наряду с сопротивлением образованию на уровне степени, необходимо будет устранить и преодолеть. Также необходимо будет решить проблемы интеграции и принятия другими устоявшимися медицинскими профессиями. Канадские исследования показывают, что заинтересованные стороны (ортодоксальные медицинские работники) не только не желают одобрять профессионализацию CAM, но также выступают против финансирования образования, исследований и доступа к CAM системе здравоохранения.

Знание — это проявление власти, и в результате местные инициативы, такие как BTSM, могут постоянно бросать вызов глобальной культуре и/или использовать ее. Проблема получения высшего образования в Новой Зеландии заключается в его способности продвигать себя как жизнеспособный вариант для будущих массажистов и получить признание в индустрии массажной терапии в качестве действительного образовательного варианта. Сегодня, в 2012 году, через 11 лет после введения диплома для массажистов, еще неизвестно, будут ли преимущества высшего образования (т. или возобладают ли сопротивление и барьеры.

-------------------------------------------------

Повреждение мышц, вызванное физической нагрузкой (EMI), является важным фактором, особенно после физических нагрузок, которые влекут за собой сильные и/или повторяющиеся эксцентрические сокращения мышц. Этот тип травмы связан с мышечной болью, болезненностью, отеком, снижением диапазона движений (ROM) и снижением мышечной силы, которые могут длиться от 5 до 7 дней. Патогенез ЭМИ связан с воспалительной реакцией, запускаемой поврежденными мышечными волокнами, что может привести к системному воспалению и изменению эндотелиальной функции, хотя эти эффекты еще полностью не выяснены. В настоящее время не существует общепринятого лечения ЭМИ; тем не менее, массажная терапия (МТ) часто рекомендуется для уменьшения сопутствующих симптомов и, как было показано, уменьшает посттравматическое воспаление.

Массажная терапия является хорошо известным комплексным вмешательством, которое включает в себя использование различных мануальных техник, предназначенных для манипулирования мягкими тканями и суставами тела6. Предполагается, что определенные методы уменьшают боль, уменьшают внутримышечный отек и увеличивают диапазон движений (ДД) после повреждения мышц. Также было высказано предположение, что некоторые формы МТ влияют на физиологические факторы, связанные с повреждением и восстановлением мышц, путем увеличения кровотока в тканях. Массажная терапия чаще всего изучалась в контексте косвенных показателей мышечного повреждения, включая: боль, мышечную функцию (т. е. мышечную силу, объем движений), отек, маркеры мышечного повреждения (т. е. креатинкиназу и лактатдегидрогеназу) и циркулирующие нейтрофилы.

Недавние исследования in vitro показали, что МТ ослабляет выработку воспалительных цитокинов в мышцах при введении после повреждения, вызванного острыми эксцентрическими упражнениями. Воспалительные цитокины могут инициировать системный воспалительный ответ, приводящий к активации нейтрофилов и их адгезии к эндотелиальным клеткам сосудов. Такой ответ может в конечном итоге привести к нарушению функции эндотелия, что является ранним прогностическим показателем развития сердечно-сосудистых заболеваний. Предыдущие исследования показали, что дилатация, опосредованная потоком (FMD), мера эндотелиальной функции, нарушается у здоровых, но ведущих малоподвижный образ жизни молодых людей после острого приступа напряженных упражнений с отягощениями нижних конечностей, включающих как эксцентрические, так и концентрические сокращения мышц. Таким образом, МТ может ослабить нарушение функции эндотелия после эксцентрических упражнений. Поэтому целью настоящего исследования было: 1) изучить механизмы системной эндотелиальной дисфункции плечевой артерии, развивающейся после ЭМИ нижних конечностей, и 2) определить, снижает ли лечение нижних конечностей МТ эндотелиальную дисфункцию. Гипотеза, которую необходимо проверить, состоит в том, что лечение МТ, проводимое после воздействия ЭМИ, защитит от нарушения функции эндотелия.

Результаты этого исследования показывают, что локальный МТ оказывает системное влияние на функцию эндотелия. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором установлено, что МТ защищает от снижения эндотелиальной функции верхних конечностей после нагрузки на нижние конечности. Основным выводом этого исследования является то, что МТ ослабляет поражение FMD плечевой артерии, возникающее в результате EMI ​​у молодых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Кроме того, мы представляем новые и неожиданные данные о том, что массаж нижних конечностей усиливает ФМД плечевой артерии даже при отсутствии ЭМИ.

Патофизиология травм мышц, вызванных физической нагрузкой

Повреждение мышц, вызванное эксцентрическими сокращениями, может привести к морфологическим изменениям в миофибриллах и соединительной ткани, что в конечном итоге инициирует местную воспалительную реакцию и последующие биохимические изменения в поврежденной мышечной ткани. Местный воспалительный ответ на ЭМИ характеризуется немедленной лейкоцитарной инфильтрацией нейтрофилами, составляющими от 50 до 60% от общего циркулирующего пула. Нейтрофильное образование АФК может способствовать системным воспалительным и окислительным реакциям на стресс после EMI и, таким образом, удалять оксид азота (NO). Мы обнаружили, что EMI ухудшает FMD плечевой артерии, который является показателем эндотелиальной функции, связанной с L-аргинин/NO-зависимым сосудорасширяющим путем. Кроме того, продолжительность этого ухудшения составила примерно 48 часов, что согласуется с временной динамикой воспаления, вызванного физическими нагрузками.

Возможные механизмы эндотелиальной дисфункции после мышечной травмы

В нормальных физиологических условиях NO является главным сосудорасширяющим средством, высвобождаемым эндотелием, и участвует в модуляции тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Кроме того, NO регулирует воспаление, предотвращая активацию и адгезию лейкоцитов, и предотвращает атеросклероз благодаря своему антипролиферативному действию на сосудистую стенку. В то время как NO играет критическую роль в расширении сосудов в условиях повышенного кровотока, нарушение функции эндотелия связано как со снижением продукции, так и с повышенным удалением NO за счет повышенного уровня АФК. Во время воспаления АФК, продуцируемые нейтрофилами, могут вступать в реакцию с NO, продуцируемым эндотелиальными клетками, создавая ситуацию окислительного стресса, что выражается в уменьшении ящура. Действительно, было обнаружено, что ящур ухудшается после повреждения мышц, но в будущих исследованиях необходимо дополнительно изучить, связана ли эта реакция с нейтрофильным воспалительным ответом или окислительным стрессом.

Массажная терапия как лечебное вмешательство при травмах мышц, вызванных физической нагрузкой

Выполнение массажа может изменить местные и системные воспалительные реакции после ЭМИ за счет его воздействия на кровообращение. Исследования показали, что МТ усиливает местное кровообращение как в поврежденной, так и в неповрежденной мышечной ткани за счет вазодилататорных механизмов, вызванных механической стимуляцией, связанной с давлением, применяемым во время различных техник. Если лечение МТ проводится после ЭМИ, увеличение местного кровотока может ускорить воспалительную реакцию за счет сокращения времени инфильтрации и активации нейтрофилов, тем самым защищая ткани от повреждения, опосредованного нейтрофилами.

На системном уровне уменьшение воспаления с помощью МТ может предотвратить снижение функции эндотелия. В нашем исследовании однократное лечение МТ нижних конечностей привело к повышению FMD плечевой артерии, которое продолжалось в течение 48 часов после EMI. Это лечение также увеличивало ящур при отсутствии ЭМИ. Поскольку сдвиговое напряжение способно изменять функцию эндотелия за счет увеличения NO, на реакцию сосудов на вмешательство могли влиять на различия в сдвиге. Тем не менее, скорость сдвига была одинаковой среди групп, и не было никакой связи между FMD и пиковым SR.

Другая возможность заключается в том, что МТ модулирует вегетативную нервную систему. Предыдущие исследования показали, что при использовании давления от умеренного до глубокого однократное лечение МТ вызывает ответ парасимпатической нервной системы, характеризующийся снижением ЧСС и снижением систолического АД. Такие изменения в активности вегетативной нервной системы могут влиять на ответ Ящура плечевой артерии на МТ. Наши исследования не показали существенных изменений ЧСС (ЭМИ и МТ: 73,1 ± 0,7; только ЭМИ: 74,6 ± 1,7; и только МТ: 68,6 ± 1,0, p > 0,05) или систолического АД (ЭМИ и МТ: 117,1 ± 0,7; только ЭМИ). : 116,7 ± 1,2 и только МТ: 118,5 ± 0,8, p > 0,05) среди групп от исходного уровня до 72 часов. Будущие исследования необходимы для выяснения механистического воздействия МТ на эндотелиальную функцию как в присутствии, так и в отсутствие ЭМИ.

Ограничения исследования

Существуют некоторые ограничения этого исследования, которые необходимо устранить. Во-первых, наши результаты могут быть искажены отсутствием настоящей контрольной группы. Будущие исследования с использованием контрольной группы без вмешательства и выборки большего размера могут потребоваться для подтверждения наших результатов. Кроме того, наше исследование не было предназначено для определения гендерных или расовых/этнических различий в массаже и EMI, но будущие исследования будут lp для определения влияния таких переменных на функцию эндотелия. Во-вторых, хотя все испытуемые соответствуют нашим критериям «сидячего образа жизни», различия в ИМТ могут искажать влияние массажа на ящур. Чтобы учесть это, испытуемые в каждой группе были тщательно подобраны по ИМТ. В-третьих, мы не смогли протестировать эндотелий-независимую дилатацию нитроглицерином перед ЭМИ и/или МТ из-за остаточного сосудорасширяющего действия этого соединения на кровяное давление. Однако все субъекты были здоровы и не имели сердечно-сосудистых факторов риска, что снижало риск нарушения функции эндотелия в исходные моменты времени. В-четвертых, мы не можем игнорировать потенциальное влияние изменений вегетативной функции в ответ на массаж. Хотя наши исследования не показали значительных изменений ЧСС или систолического АД среди групп, изменения в активности вегетативной нервной системы вполне могли повлиять на эндотелиальные ответы на МТ. В-пятых, оценивали только пиковое СР. Другие исследования показали, что изменения скорости сдвига у субъекта могут ограничивать и недооценивать нормализованное значение FMD по сравнению с измерениями площади под кривой (AUC), выполненными до диаметра пика. Хотя AUC между выпуском манжеты и диаметром пика не измерялась, результаты, представленные в таблице 3, позволяют предположить, что величина изменения до и после вмешательства с использованием либо нормализованного FMD, либо процента FMD была одинаковой. Плечевой диаметр не рассчитывался непрерывно в течение всего периода снятия манжеты. Как и в других исследованиях, расчеты диаметра проводились в течение первой, второй и третьей минут после снятия манжеты. В-шестых, мы не включали показатели циркулирующих маркеров воспаления (например, TNF-α и IL-6) или окислительного стресса; следовательно, неизвестно, были ли вызванные воспалением ЭМИ изменены массажем. Наконец, наши результаты могли быть искажены состоянием питания из-за потенциальных различий в общем количестве калорий, а также в потреблении макроэлементов и микроэлементов между субъектами и между группами. В то время как самооценка потребления пищи часто занижается, статус питания был аналогичным.

Клиническая значимость

Массажная терапия является широко используемым и востребованным методом лечения во многих странах. Приблизительно 22 миллиона взрослых американцев ежегодно получают лечение МТ, и 32% этих взрослых делают это по состоянию здоровья, таким как облегчение боли, восстановление после травм и реабилитация. В сфере здравоохранения 37% больниц в настоящее время предлагают методы дополнительной и альтернативной медицины, и 70% из них включают МТ среди своих предложений. Хотя использование МТ широко распространено, исследования на сегодняшний день не предоставляют доказательств влияния массажа на кровоток. Мы продемонстрировали, что однократное лечение МТ улучшает эндотелийзависимый ящур плечевой артерии на срок до 48 часов в сутки. Поскольку ящур хорошо коррелирует с сердечно-сосудистым риском, результаты исследований могут указывать на то, что использование МТ в качестве средства снижения ЭМИ и гипоперфузии после тренировки у групп риска (например, с сердечными заболеваниями), подвергающихся более интенсивным режимам тренировок. Кроме того, улучшение функции эндотелия, вызванное массажем, может помочь защитить от сосудистых реакций на другие физиологические стрессоры, такие как острая гипертензия, гипоксемия и заживление ран.

----------------------------

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, диагностируемым среди женщин в Соединенных Штатах. Примерно 12% женщин в США в какой-то момент своей жизни диагностируют рак молочной железы. Большинство женщин, у которых диагностируют рак молочной железы, переносят операцию на груди, либо лампэктомию, либо мастэктомию. Для многих женщин, перенесших мастэктомию, реконструкция груди является важной частью их плана лечения. Варианты реконструкции включают протезы (например, тканевые экспандеры, физиологический раствор или силиконовые имплантаты) и реконструкцию аутологичной тканью (ATR) с использованием тканевых лоскутов из донорских участков.

Аутологичная реконструкция груди чаще всего использует лоскуты ткани, взятые из нижней части живота, с кожей, жиром и, иногда, мышцами для создания холмика груди. Использование собственных тканей пациента обычно приводит к более естественному внешнему виду и ощущениям. Однако по сравнению с протезной реконструкцией ATR является более длительной процедурой с более длительным периодом восстановления. Это длительное восстановление в основном связано с несколькими хирургическими участками (грудь и брюшная полость) по сравнению с реконструкцией имплантатами. Послеоперационная тревога, боль, стресс и усталость распространены среди пациентов, перенесших операцию по поводу рака молочной железы в целом, и особенно среди тех, кто подвергается сложным процедурам ATR.

Хотя обычное лечение может обеспечить адекватный контроль симптомов, оно несовершенно и имеет ограничения из-за сопутствующих побочных эффектов и возможных негативных взаимодействий с множеством других необходимых лекарств. Дополнительные методы лечения показали положительный эффект у больных раком для облегчения симптомов и относительно свободны от рисков. Их потенциальная польза активно оценивается в различных клинических ситуациях, включая лечение боли и облегчение симптомов у больных раком и выживших после рака. Самые современные клинические руководства по доказательному использованию интегративной терапии во время и после лечения рака молочной железы рекомендуют лечебный массаж в качестве варианта лечения депрессии и расстройств настроения и рекомендуют иглоукалывание в качестве дополнительного лечения тошноты и рвотавы званной лечением. Кроме того, недавний систематический обзор показал, что иглоукалывание наиболее эффективно помогает контролировать боль, а массажная терапия наиболее полезна для уменьшения беспокойства. 

Массажная терапия является широко используемой формой интегративной терапии. Она используется для помощи пациентам с различными состояниями здоровья, включая предродовую депрессию, аутизм, артрит, фибромиалгию, гипертонию, рассеянный склероз и иммунные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, неврологические заболевания, такие как болезнь Паркинсона и деменция, и раковые заболевания, такие как рак молочной железы. В Национальном опросе о здоровье 2012 года массажная терапия была одним из 10 наиболее распространенных подходов к здоровью среди взрослых в США, при этом 6,9% участвовали в этой форме интегративной медицины. Массажная терапия успешно используется в амбулаторных и стационарных клинических условиях, в том числе в послеоперационный период. В учреждении он доступен для госпитализированных пациентов по запросу с 2005 года.

Акупунктура используется во всем мире уже более 3000 лет. Доказательства подтверждают ее эффективность при хронических болевых состояниях, таких как боль в пояснице, фибромиалгия, мышечный спазм, невралгия тройничного нерва, головная боль напряжения, ревматические артритные боли и остеоартрит. учреждении иглоукалывание доступно для госпитализированных пациентов по запросу с 2012 года.

Серия небольших пилотных исследований показала, что иглоукалывание помогает женщинам, перенесшим операцию на груди. В одном исследовании 30 женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы, иглоукалывание уменьшило тяжесть симптомов (боль, тошнота и тревога) и улучшило способность пациентов справляться с этими симптомами также уменьшенило лимфедему у пациенток, перенесших операцию на груди. Наконец, отдельное исследование 20 женщин с раком молочной железы сообщило об уменьшении беспокойства и напряжения или мышечной боли при использовании иглоукалывания.

В настоящем исследовании изучалось, дает ли добавление акупунктуры к массажной терапии большую пользу, чем только массаж, для послеоперационных симптомов, таких как стресс, боль, беспокойство, тошнота, усталость и настроение, у женщин с ATR после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Это экспериментальное исследование показывает, что как лечебный массаж, так и массаж с иглоукалыванием оказывают положительное влияние на различные симптомы пациентов, выздоравливающих после операции ATR после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Хотя и массажная терапия, и иглоукалывание в сочетании с массажной терапией показали снижение стресса, только массажная терапия имела больший эффект.

Другие исследования выявили полезную связь массажа с уменьшением усталости у онкологических больных. Сообщалось о значительном уменьшении боли, стресса и мышечного напряжения, а также об улучшении релаксации у пациентов, получавших массаж после мастэктомии в первый послеоперационный день. В предыдущих исследованиях авторы оценивали эффект лечебного массажа отдельно и в сочетании с медитацией для аналогичной популяции больных раком молочной железы, перенесших реконструктивную хирургию. В этом исследовании сообщалось, что показатели тревоги, стресса, настроения, расслабления, усталости, напряжения, боли и энергии значительно улучшились после массажной терапии.

В настоящем исследовании добавление акупунктуры не оказало дополнительного положительного влияния на стресс, тревогу, настроение, расслабление, тошноту, боль и усталость. Кроме того, группа «Массаж + иглоукалывание» в начале исследования испытывала большее беспокойство, чем группа «Только массаж», что может быть связано с тревогой пациентов по поводу лечения иглами или лечением, с которым они не были знакомы, или и тем, и другим. . Оба вида лечения значительно уменьшали стресс, уменьшали тревогу и повышали показатели релаксации при каждом посещении по сравнению с исходным показателем.

Эти выводы несколько разочаровывают. Они также противоречат отчету Mallory et al., исследованию, которое проводило ежедневное вмешательство акупунктуры для пациентов с раком молочной железы после того, как они перенесли мастэктомию или реконструкцию груди, или и то, и другое, начиная с 1-го послеоперационного дня и продолжая послеоперационное пребывание в больнице. Помимо наблюдения значительного уменьшения боли (p = 0,023), Mallory et al. отметили значительное снижение тревожности (p = 0,006) и напряжения/мышечного дискомфорта. Связь между иглоукалыванием и релаксацией не была статистически значимой (p = 0,053). Тем не менее, сообщалось, что иглоукалывание помогает справиться со стрессом у студентов и сотрудников крупного городского университета, и этот эффект сохранялся в течение как минимум 3 месяцев после завершения лечения.

Mehling et al. оценили комбинированное лечение массажем и иглоукалыванием в дополнение к обычному уходу в сравнении с обычным лечением только для онкологических больных в послеоперационном периоде. Исследователи случайным образом распределили больных раком для получения любого лечения после операции. Больные наблюдались в течение 3 дней. Добавление массажа и иглоукалывания к обычному лечению привело к уменьшению боли и уменьшению депрессивного настроения в этих двух группах пациентов. Однако это исследование не определило индивидуальный вклад этих двух комплексных подходов в улучшение симптомов.

Небольшое исследование пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов сравнило терапевтический эффект массажа и электроакупунктурной импульсной стимуляции с эффектом только электроакупунктурной импульсной стимуляции. Исследователи отметили, что комбинация была более эффективной, особенно у пациентов на ранней стадии миофасциальной боли. 

Хотя небольшой размер выборки приемлем для пилотного исследования, он ограничивает возможность обнаружения статистически значимых различий между двумя группами. Открытый дизайн ограничивает их исследование из-за предвзятости выбора пациентов, предвзятости удержания участников, предвзятости результатов участников, предвзятости ответа и предвзятости выбора лечения вопросами исследования. Некоторые участники, имеющие право на участие в исследовании, решили не участвовать, зная, что существует вероятность того, что они не получат предпочитаемое лечение. Кроме того, авторы не включали детали индивидуального сеанса терапии в анализ данных после рандомизированного распределения. Другим ограничением было то, что общая продолжительность лечения в двух группах лечебного вмешательства различалась. Пациенты, получавшие массаж и иглоукалывание, имели в общей сложности 40 минутную экспозицию с медработником. Для сравнения, в группе массажа было только 20-минутное взаимодействие, что могло повлиять на опыт пациентов. Сеанс массажа продолжительностью 40 минут, скорее всего, привел бы к другому результату.

Таким образом, убедительные доказательства показывают, что массажная терапия обеспечивает временное улучшение различных послеоперационных симптомов. Только массаж, а также массаж и иглоукалывание продемонстрировали значительное увеличение расслабления по сравнению с исходным уровнем, но увеличение существенно не отличалось между двумя группами. Оба вида лечения значительно снижали тревогу и стресс по сравнению с исходным уровнем после лечения, но между общими эффектами двух групп не наблюдалось существенной разницы. Хотя обе процедуры уменьшали стресс, массаж сам по себе давал значительно большее снижение в целом. при стрессе, чем массаж и иглоукалывание вместе взятые.

-------------------------

Симптомы, связанные с раком (CRS), и симптомы, связанные с лечением рака (CTRS), охватывают множество физических и психоэмоциональных признаков, включая дискомфорт, боль, усталость и тревогу. CRS и CTRS могут влиять на качество жизни пациента. В качестве немедикаментозных подходов к лечению CRS/CTRS все большее число пациентов используют массаж и другие методы дополнительной/альтернативной медицины (CAM) Исследования также показывают, что массаж может быть эффективным при лечении CRS/CTRS, особенно за счет уменьшения хронической боли, беспокойства, усталости и нарушений настроения (12–16), и что его можно безопасно интегрировать в амбулаторную онкологическую помощь. Несмотря на то, что существует устоявшаяся область исследований массажа для CRS/CTRS, степень его трансляционности (т. е. применения в клинической помощи) неясна.

Институт медицины (IOM) определяет перевод CAM из отдельных практик в основную медицинскую помощь на нескольких уровнях.

Распространение информации: Это может происходить во многих формах. На более низком уровне общие образовательные материалы могут обобщать теории и практики CAM-терапии. Более высокий уровень информации включает краткое изложение потенциальных преимуществ CAM-терапии в отношении соматических симптомов, психосоциальных результатов или общего самочувствия.

Включение CAM-терапии в лечение: это может включать практику CAM, работающую вместе с обычными поставщиками медицинских услуг, или использование методов CAM-терапии обычными специалистами в области здравоохранения.

Использование принятия решений на основе фактических данных: это основано на обзоре научных исследований, чтобы обеспечить основу для эффективности лечения в целом, а также на сравнительной оценке протоколов лечения.

Разработка руководств по клинической практике: создание руководств по клинической практике устанавливает подход к лечению, основанный на профессиональном консенсусе, который включает в себя доказательства передовой практики, являющейся неотъемлемой частью онкологической помощи.

Общие знания: документирование массажа в медицинской карте пациента, как компонент интеграции, дает возможность включить CAM-терапию в план ухода за пациентом. С точки зрения рабочего процесса это может включать координацию назначений пациентов. С точки зрения результатов, обмен знаниями способствует пониманию эффектов лечения среди членов медицинской бригады. Включение этой информации в электронную карту каждого пациента. медицинская карта (EMR) позволяет контролировать влияние массажа на CRS/CTRS по сравнению с другими вмешательствами.

В конечном счете, комплексная помощь возникает, когда члены медицинской бригады работают скоординированно для лечения пациентов и наблюдения за их состоянием. Уровни перевода, указанные в отчете IOM, дают возможность количественно оценить интеграцию CAM-терапии в медицинское обслуживание. Анализ включения массажа в амбулаторную онкологическую помощь дает возможность понять интеграцию и изучить степень использования результатов исследований массажа при CRS/CTRS.

Национальный институт рака (NCI) классифицирует три разных типа онкологических центров: комплексные, клинические и базовые лаборатории. Комплексные и клинические онкологические центры, назначенные NCI, считаются передовыми, прогрессивными учреждениями, находящимися на переднем крае лечения пациентов. Все онкологические центры, назначенные NCI, считаются лидерами в области клинической помощи, образования, работы с населением и других важнейших компонентов лечения рака. Комплексные онкологические центры получают дополнительное обозначение в знак признания их ведущей роли в исследованиях. (Основные лаборатории NCI — это исследовательские центры, которые не оказывают клиническую помощь пациентам.) Все большее число онкологических центров, назначенных NCI, создали интегративные онкологические службы для пациентов, проходящих лечение, а также в рамках программ выживания. Эти инициативы признают потенциал CAM-терапии, включая массаж, для облегчения CRS/CTRS. Поскольку онкологические центры, назначенные NCI, находятся на переднем крае комплексного лечения рака, необходимо изучить степень интеграции массажа в амбулаторное лечение рака. Предыдущие исследования на веб-сайтах онкологических центров, назначенных NCI, показали, что массаж входит в число методов CAM, упомянутых на веб-сайтах онкологических центров. Но мало что известно об уровне интеграции массажа в уход за пациентами. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить степень интеграции массажа в амбулаторную онкологическую помощь.

Несмотря на доказательства того, что массаж является жизнеспособным немедикаментозным методом лечения CRS/CTRS, массаж не был широко интегрирован в онкологические центры, назначенные NCI. Этот анализ показал, что интеграция массажа находится на более низком уровне, чем ожидалось, учитывая количество исследований по массажу и CRS/CTRS. Преимуществом этого анализа было создание алгоритма интегрирования. Это служит важным измерением, позволяющим понять признание массажа терапевтическими преимуществами и внедрение исследований массажа в практику.

Отсутствие заранее определенного определения массажа в этом исследовании предоставило возможность изучить то, что онкологический центр, назначенный NCI, считал массажем. Тот факт, что два из наиболее часто упоминаемых методов (Рейки, терапевтическое прикосновение) были терапией биополем, был неожиданным. Эти методы не связаны с манипуляциями с мягкими тканями и не требуют лицензии на массаж, но они были идентифицированы как массаж несколькими центрами. Выявление полномочий поставщиков услуг массажа выходит за рамки этого исследования. Хотя это представляет собой ограничение, включение методов, которые выполняются не массажистами, может указывать на то, что лечение проводится другими поставщиками медицинских услуг (например, медсестрами, помощниками медсестер). Это подразумевает признание преимуществ массажа, но не признание той важной роли, которую лицензированные массажисты могут играть в лечении рака.

Ограничением этого исследования было исключение 12 онкологических центров, назначенных NCI, из части обзора сбора данных. Несмотря на многочисленные попытки, было трудно найти людей в этих учреждениях для участия в опросе. Поскольку опрос был добровольным, конкретных причин неучастия в нем не искали. Стоит отметить, что некоторые массажные программы/поставщики не могли быть найдены, некоторые люди, с которыми связались по телефону, не желали делиться информацией, в то время как другие не желали участвовать без финансовой компенсации. Для 9 из 12 онкологических центров, назначенных NCI, которые не участвовали в телефонном опросе, информация была доступна на веб-сайте учреждения. Более широкий сбор данных был необходим для сбора информации, чтобы включить в это исследование большее количество онкологических центров, назначенных NCI. Стоит отметить, что если исследовательская группа столкнулась с трудностями при поиске программ массажа, пациенты могут столкнуться с аналогичными проблемами, а также медицинские работники, желающие направить пациентов на массаж.

Хотя алгоритм представляет собой систему классификации уровней интеграции, которая может быть применена к любой модальности CAM, он также определяет относительно последовательную модель эволюции интегративных практик по мере того, как центр перемещается из диапазона баллов от низкого до очень высокого. Чтобы полностью реализовать интеграцию массажа, будущие исследования должны изучить характеристики, связанные с еще более высокими уровнями интеграции. Более высокий уровень специфичности может быть применен путем расширения алгоритма для изучения оценки и документирования эффектов массажа в целом и по отношению к другим методам лечения, направленным на аналогичные CRS / CTRS. Это включает в себя использование доказательной группы среднего уровня, основанной на доказательной практике, для информирования о дизайне массажного лечения, а также внедрение информатики для отслеживания лечения и результатов. Использование исследований для разработки рекомендаций по клинической практике, конкретно связанных с CRS / CTRS, в сочетании с документацией о лечении в EMR подтвердит важность массажа при лечении рака. Расширение алгоритма интеграции за счет включения еще трех уровней переменных позволит изучить интеграцию массажа на «отличном» или даже на «полностью интегрированном» уровне. Алгоритм интеграции, созданный в ходе этого анализа, можно также применять к другим CAM-терапиям и/или другим областям здравоохранения, чтобы лучше отслеживать включение и доступность для пациентов.

-------------------------------

Переноска тяжелых грузов на голове известна как запрокидывание головы и является распространенным методом перевозки грузов в Гане. Гана — это прежде всего пешеходное транспортное общество, причем женщины являются основными транспортными средствами; 94,9% головных уборов в столице Аккры выполняется женщинами-мигрантами. В среднем женщина тратит примерно 4,5 часа в день. мыть голову водой, дровами и товарами, которые они продают, часто с весом ребенка на спине и/или во время беременности. Тяжелые нагрузки на голову оказывают чрезмерное давление на шейный и грудной отделы позвоночника. Это давление в сочетании с ограниченным медицинским обслуживанием в сельской местности создает предпосылки для хронических болей и дегенерации дисков, а также дополнительных проблем с заживлением после полученных травм. Широко распространенная проблема болей в шее и спине среди женщин в сельских деревнях, а также недоступность услуг по физической реабилитации представляют собой идеальную возможность для использования терапевтического массажа (ТМ) в качестве метода предоставления потенциально полезных для здоровья услуг в сельских районах Ганы. В этом клиническом случае рассматриваются преимущества массажа на кресле для одной женщины и необходимость таких услуг в отдаленных районах.

Окурасе — сельская отдаленная деревня в восточной части Ганы. В течение последних семи лет 3500 жителей Окурасе и близлежащих деревень приняли участие в ежегодном мероприятии Village Health Outreach (VHO), чтобы получить бесплатную медицинскую помощь. VHO был запрошен сообществом и имеет решающее значение из-за крайне ограниченного медицинского обслуживания в этом регионе. VHO спонсируется неправительственной организацией (НПО) Project OKURASE и поддерживается преподавателями-добровольцами из Медицинского университета Южной Каролины.

Ганские медицинские работники, а также медицинские и немедицинские добровольцы из других стран собираются вместе, чтобы организовать недельную клинику для всех желающих. С момента ее создания более 1000 пациентов в год проходили лечение во время VHO. Во время VHO 2015 организаторы стремились включить ТМ из-за распространенности основной жалобы на «боль в пояснице», которая относится к шее и спине. В предыдущих исследованиях было показано, что ТМ ослабляет боль в шее, плечах и спине. качество жизни пациентов также было продемонстрировано с помощью ТМ. Включение ТМ было обсуждено и одобрено главой, старейшинами общины и районным управлением здравоохранения. Перед тем, как пациенты были направлены на ТМ, они проходили осмотр и проверку жизненно важных функций, и их осматривал врач, чтобы убедиться, что массаж подходит для этого пациента.

Информация о пациенте

Пациентка, 63-летняя торговка на рынке из Ганы, жалуется на боль в правом плече, руке и запястье. Она не могла полностью закрыть правую руку и с трудом подносила ее ко рту. У пациентки был 57-летний анамнез головокружения. Врач из Ганы направил ее на массаж, чтобы уменьшить дискомфорт в правой руке. Прием массажа показал, что она сломала правую плечевую кость в 2013 году. Пока пациентка «панорамировала» около 30–50 фунтов товаров, пересекающих дорогу к рынку, она была сбита фургоном общественного транспорта с правой стороны от нее. тело и попыталась сдержать падение правой рукой. Она не обращалась в больницу и не обращалась к врачу. Вместо этого она увидела практикующего народную медицину в деревне, чтобы вправить кость. Когда кость была вправлена, руку согнули поперек передней части грудной клетки, а правую руку прикрепили скотчем к ее левому плечу, а пальцы правой руки – к задней части левой лопатки. Затем правая рука была зафиксирована скотчем примерно на три месяца. Никакой физиотерапии или реабилитационной помощи после снятия ленты не оказывалось, поскольку эти услуги были недоступны. Таким образом, пациентка потеряла значительную часть подвижности в правой руке. Неспособность полностью вытянуть правую руку или использовать правую руку на полную мощность привела к изолированному социальному существованию пациентки, поскольку социальный этикет в ганской культуре не позволяет использовать левую руку для еды, передачи или получения предметов.

Она испытывала боль на уровне 7 по числовой шкале оценок от 0 до 10 в плече, плече, локте и запястье. Пациентка с трудом закрывала правую руку после восстановления после аварии. Чтобы поднести правую руку ко рту, она должна использовать левую руку, чтобы подтолкнуть правую руку ко рту. Желаемым результатом пациентки было облегчение боли в правом плече, локте и запястье.

Массажное кресло было выбрано вместо массажного стола по следующим причинам: оно менее пугающее для тех, кто никогда не делал массаж, пациенту не нужно было раздеваться, а культурная скромность была соблюдена. Исследования показали, что массаж на кресле помогает увеличить диапазон движений, снизить гипертонус мягких тканей, снизить уровень боли или дискомфорта и восстановить мышечную гибкость. ранее существовавший мышечно-скелетный дискомфорт. При наличии изобретательности большинство телесных жалоб можно решить с помощью массажного кресла, что делает массажное кресло идеальным для лечения в отдаленных сельских районах.

Большинство процедур проводилось, когда пациентка была полностью одета, сидела и смотрела на нагрудную подушечку лицом на подставке для лица. При лечении грудных мышц пациентка сидела спиной к грудной клетке кресла. Пациент получал массажные процедуры два раза в день, утром и днем, в течение четырех дней. Затем она получала массажные процедуры один раз в день в течение трех дней. Визуальная оценка объема движений пациента проводилась по утрам перед началом сеансов массажа. Все массажные процедуры длились 60 минут, а техники выполнялись в пределах уровня комфорта пациента.

Лечебное вмешательство

Первоначальное лечение началось с размещения пакета со льдом с гелем мгновенного действия на локте пациента, чтобы уменьшить отек, и ей дали пакет со льдом с мгновенным гелем, чтобы взять его домой и использовать в тот же вечер. Для пальпаторного исследования проблемных участков применяли широкое мягкое прикосновение. Это обследование выявило болезненность в верхней части плеча, локтевого сустава и запястья. В плече, вокруг шейного и грудного отделов позвоночника наблюдалось уплотнение фасций и гиперемия тканей. Локтевой сустав был слегка припухшим и теплым на ощупь.

Утренние сеансы были сосредоточены на плечевом поясе, шейном и грудном отделах. Послеобеденное занятие было сосредоточено на руке, запястье, кисти и пальцах. Протоколы выполнялись на обеих сторонах тела для устранения любого дисбаланса. Три ежедневных сеанса включали оба протокола для переоценки ткани и исправления любого дисбаланса. Намерение состояло в том, чтобы уменьшить мышечный гипертонус, миофасциальные ограничения и увеличить объем движений. Деструктивные постуральные адаптации происходят в четырех переходных зонах (шейно-черепной, шейно-грудной, грудопоясничной и пояснично-крестцовой). Путем оценки и коррекции декомпенсации переходной зоны происходит резкое улучшение осанки и распутывание сложных паттернов деформации. Снятие фасциальных ограничений может снять нагрузку с различных систем тела, усилив облегчение боли и улучшив количество и качество движения и функции.

Этот клинический случай иллюстрирует, как терапевтический массаж на стуле использовался для решения общей проблемы со здоровьем у одной женщины из сельской Ганы. Это также демонстрирует ранее существовавшие скелетно-мышечные нарушения, и боль может быть устранена с помощью массажа на кресле, как это было замечено в этом случае. Исследования показали, что массаж способствует значительному увеличению объема движений, улучшению функции и уменьшению боли; положительные результаты в этом случае согласуются с этими выводами. Эффективности лечения способствовало желание пациента вылечиться и следовать инструкциям по домашнему уходу. Хотя этот случай показал многообещающие результаты, расследование реализации программы может пролить больше света на проблемы, с которыми столкнулся проект; барьеры и посредники обсуждаются ниже.

Барьеры и посредники

Внедрение массажной терапии, услуги, неизвестной жителям деревни, связано с рядом барьеров, связанных с культурными нормами и контекстом. Чтобы преодолеть эти проблемы, необходимо было решить следующие задачи: понять социальную систему, привлечь местных лидеров для поддержки, придерживаться стандартов конфиденциальности и преодолеть языковой барьер.

Конфиденциальность

В Гане обязательно, чтобы медицинские процедуры и лечение проводились в частном порядке. Выполнение массажа стулом на деревенском рынке под открытым небом привело к серьезным проблемам с конфиденциальностью. Чтобы решить эту проблему конфиденциальности, был сконструирован круглый экран, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно во время массажа в кресле.

Не знаком с массажной терапией

Расслабляющий массаж предлагается в крупных городах Ганы в отелях и спа-центрах. Сельские жители не имели никакого опыта массажа или представления о том, что массаж помогает при телесных функциях и болях. В районном управлении здравоохранения пояснили, что в стране всего три физиотерапевта, и это максимальное приближение к лечебному массажу. До VHO предложение массажа обсуждалось со старейшинами деревни, и их просили сотрудничать, чтобы создать устойчивое решение для принятия ТМ.

На церемонии открытия кампании по охране здоровья в деревне координатор проекта OKURASE объяснил, что жителям деревни будет предлагаться массаж, чтобы помочь с «болями в пояснице», которые являются распространенной жалобой жителей деревни. После того, как несколько пожилых людей получили массаж, жители села стали более открыты к массажу. Как указывали другие группы в Гане, привлечение пожилых людей было самым важным фактором успеха программы массажа, как и в случае с этой программой. Другие исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показали, что работающие заинтересованные стороны и агенты изменений могут значительно изменить принятие и последствия программ.

Языковой барьер

Как бывшая колония Великобритании, английский язык является официальным языком Ганы. Тем не менее, тви является наиболее распространенным языком на юге Ганы. В окурасе представлены многие племена и языки, но тви является общим языком, на котором люди общаются. Мало кто говорит или понимает по-английски. У тех, кто понимает английский, не так много возможностей практиковать и расширять свой словарный запас, и им удобнее общаться на местном тви. В местных языках стран с низким уровнем доходов могут отсутствовать эквивалентные слова или выражения для сбора данных, разработанные на английском языке; поэтому использование стандартизированных инструментов сбора данных было нецелесообразным.

Для преодоления языкового барьера и помощи массажисту (американцу) в культурном сопровождении был предоставлен переводчик. Переводчиком был медбрат из Ганы, свободно владевший тви и английским языками. Этот переводчик был неоценим для получения истории болезни, подчеркивая необходимость ухода на дому и достижения общего устного успеха с пациентом.

Массажная терапия может иметь важное значение для улучшения некоторых типов проблем со здоровьем в отдаленных сельских деревнях в странах с низким уровнем дохода. Осуществление такого типа программы может быть сложной задачей, и для ее успеха требуется помощь местного сообщества. Массаж не только помог пациентке, обсуждаемой в данном случае, облегчить боль и увеличить объем движений, но также помог ей снова интегрироваться в свою культуру, семью и общество. Будущие исследования могут изучить не только то, как массаж на стуле может помочь при боли, но и лучшие способы внедрения программ массажа в отдаленные сельские районы. Дополнительные исследования, направленные на включение массажа на стуле в области, не имеющие доступа к здравоохранению, могут в конечном итоге принести пользу женщинам во всем мире.

-----------------

Положительный опыт пациентов связан с клинически эффективным лечением. Широко используемый метод измерения опыта пациентов, Опрос поставщиков медицинских услуг в больницах (HCAHPS), позволяет сравнивать больницы на национальном уровне и может влиять на возмещение расходов по программам Medicare и Medicaid. Стационарные пациенты часто обращаются с сложный анамнез и ряд симптомов, требующих медикаментозного лечения, например, боль, тревога и бессонница. Стационарные пациенты из малообеспеченных сообществ с большей вероятностью сообщают о неадекватном лечении симптомов во время стационарного лечения3, а больницы социальной защиты в среднем получают более низкие баллы HCAHPS4. улучшить стационарный опыт.

Массаж и музыкальная терапия могут улучшить самочувствие стационарных пациентов и уменьшить неприятные симптомы, например, боль и тревогу. В то время как эти методы лечения были оценены в больничных условиях, мало что известно о возможности и влиянии массажа или музыкальной терапии на стационарных больных в городских больницах сети социальной защиты. Таким образом, мы провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование смешанных методов с параллельным дизайном в 3 группах, в котором сравнивали массажную терапию, музыкальную терапию и обычный уход. Мы предположили, что было бы целесообразно внедрить массаж и музыкальную терапию в загруженной медицинской стационарной службе больницы, и что участники сообщат о лучшем опыте пациентов в опроснике HCAHPS и в качественных интервью.

В этом испытании, проведенном в городской больнице социальной защиты, мы сочли возможным набрать, зарегистрировать и успешно рандомизировать 90 стационарных пациентов для двух новых услуг — массажа и музыкальной терапии — и сравнить их опыт с теми, кто получает обычную помощь. Массаж или музыкальная терапия по сравнению с обычным уходом не показали каких-либо статистически значимых различий в HCAHPS, стандартизированном количественном показателе опыта пациента. Напротив, качественные данные участников массажа и музыкальной терапии свидетельствуют о том, что оба вмешательства улучшили их общее впечатление о больнице, обезболивание и связь с массажистом или музыкальным терапевтом.

Наши результаты не согласуются с предыдущим исследованием музыкальной терапии методом «случай-контроль», в котором была обнаружена повышенная вероятность того, что стационарные пациенты будут рекомендовать госпиталь для лечения HCAHPS. Стационарное обследование соответственно. Это первое исследование, в котором сообщается о влиянии массажа или музыкальной терапии на домен HCAHPS «Снятие боли». В то время как систематические обзоры массажа и музыкальной терапии показывают, что эти методы лечения эффективно уменьшают боль, мы не увидели разницы между группами в области управления болью HCAHPS. Напротив, ответы наших участников на открытые вопросы отражали темы улучшения обезболивания. При массажной терапии пациенты сообщали о немедленном, хотя и временном, снижении интенсивности боли. В случае музыкальной терапии пациенты сообщали, что их отвлекают от боли, что делает боль менее беспокоящей.

Опыт пациента сложен и зависит от многих аспектов ухода и окружающей среды. Учитывая сложность опыта пациента, одного вмешательства, такого как массаж или музыкальная терапия, может быть недостаточно, чтобы вызвать изменения в показателях оценки HCAHPS. В то время как увеличение дозировки любой терапии (продолжительность и частота сеансов) может улучшить впечатление пациента, в нашей среде было сложно проводить дополнительные сеансы массажа или музыкальной терапии при рассмотрении кадрового состава терапевта, возможных перерывов, например, тестирования, раундов, связанных с занятостью. больничная среда и относительно короткое пребывание в больнице. Кроме того, предпочтения пациента не учитывались при выборе терапии, что могло ограничить потенциальную пользу для пациента.

Наше исследование имело важные ограничения. Поскольку это было технико-экономическое обоснование, отсутствие количественных результатов может быть связано с ограниченной статистической мощностью. Наша небольшая выборка была неоднородной, пациенты поступали с разными диагнозами при поступлении. Предыдущая работа показала, что различные состояния здоровья независимо связаны с оценкой опыта пациентов. Кроме того, пациенты с болью были подмножеством рандомизированных пациентов, и поэтому рандомизация могла не сохраниться. В наше исследование также были исключены участники, которые были готовы быть рандомизированы в одну терапию, но не в другую. Наконец, наши эксперты по оценке результатов не были слепы к назначению лечения во время телефонных интервью. Поскольку было бы невозможно собрать качественные данные, не зная распределения, было бы идеально, если бы ослепленный персонал собирал НСАГП, а неслепой персонал собирал качественные данные. Однако из-за ограниченности ресурсов для этого небольшого экспериментального исследования это было невозможно.

В будущей работе следует оценить менее гетерогенные выборки, чтобы попытаться определить подгруппы, которые будут особенно полезны. Исследования, учитывающие предпочтения пациентов, также могут быть полезны. Предпочтение одной конкретной терапии другой может предсказать более благоприятный ответ.  Наши качественные результаты показывают, что массаж и музыкальная терапия обеспечивают временное, но клинически значимое уменьшение боли, что, возможно, впоследствии снижает использование обезболивающих препаратов. Это контрастирует с нашей количественной оценкой обезболивания, т. е. анкетой HCAHPS, которая не показала никаких различий между массажем, музыкальной терапией и обычным уходом. Тем не менее, вопросы HCAHPS оценивались в один момент времени (в течение 1 недели после выписки из больницы) и, возможно, не отражали временного облегчения боли сразу после сеансов массажа или музыкальной терапии. В будущих исследованиях следует использовать показатели исходов, специфичных для заболевания или симптомов, на исходном уровне и в нескольких временных точках, чтобы лучше охарактеризовать управление симптомами в течение продолжительности пребывания в больнице. Также было бы полезно измерить ряд симптомов, например, боль, тревогу, депрессию, утомляемость, непосредственно до и после сеансов. Также можно определить, связано ли какое-либо уменьшение боли или восприятия боли с меньшим использованием анальгетиков и психотропных препаратов. Более подробные интервью в будущих исследованиях могут выявить дополнительные темы, имеющие отношение к улучшению опыта пациентов, и предложить альтернативные оценки или методологии. Наконец, возможности массажистов и музыкальных терапевтов для улучшения рабочей среды и рабочей нагрузки для врачей, медсестер и вспомогательного персонала еще не раскрыты.

-------------

Конфликт интересов: взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не отражают официальную политику Министерства армии/ВМС/ВВС, Министерства обороны или правительства США. Конфликтов интересов нет.

Раскрытие информации: Рабочая группа по доказательствам массажной терапии (ЕМТ) (различные заинтересованные стороны, входящие в состав руководящего комитета, и эксперты в данной области) внесла свой вклад в разработку протокола и вносила свой вклад на протяжении всего проекта; все анализы проводились независимо Институтом Самуэли. Все рекомендации, изложенные в этом отчете, были сделаны совместно с рабочей группой ЕМТ и Институтом Самуэли во время экспертного круглого стола и основаны на доказательствах, выявленных в ходе систематического обзора, и пробелах, выявленных в ходе этого процесса.

«Дело не в том, что нам нужны новые идеи, нам нужно перестать иметь старые идеи». —Эдвин Лэнд (1909–1991)

Хотя Эдвин Лэнд наиболее известен своей работой по разработке технологии фотокамеры в качестве соучредителя корпорации Polaroid, его цитата уместна для решения проблем, стоящих сегодня перед современной медицинской практикой. Если преобладание телевизионных рекламных роликов, пропагандирующих следующий прорыв в фармацевтике, является хоть каким-то показателем, то медицинская наука всегда находится в поиске следующей прибыльной новой идеи. С одной стороны, американская фармацевтическая промышленность является предметом зависти современного мира, разрабатывая методы лечения болезней, которые еще десять лет назад считались непобедимыми. С другой стороны, менталитет многих американцев, в том числе инвесторов в фармацевтические акции, «таблетки от всех болезней» породил серьезные медицинские и социальные проблемы для этой страны. Примером этой проблемы является серьезный кризис общественного здравоохранения, связанный с хронической болью в Америке, и в последнее время она была выдвинута на первый план ее наиболее заметным симптомом — злоупотреблением опиоидами и зависимостью.

В 2013 году передозировка наркотиков в США была ведущей причиной смерти от травм, обогнав автомобильные аварии. Поразительно, но большинство этих смертей от передозировки были связаны с рецептурными опиоидными обезболивающими препаратами, часто в сочетании с бензодиазепинами. Очевидно, что существует растущая проблема с использованием отпускаемых по рецепту обезболивающих препаратов и реакцией медицинского сообщества на пациентов с болью. Федеральное правительство отреагировало на этот кризис, сначала посредством президентского меморандума под названием «Решение проблемы злоупотребления отпускаемыми по рецепту лекарствами и употребления героина» в октябре 2015 г., за которым вскоре последовал недавно выпущенный Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) проект Руководства по назначению опиоидов. для хронической боли. Усилия Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по предоставлению клиницистам руководств по назначению обезболивающих похвальны, но неполны, потому что основная причина этой проблемы, плохо управляемая боль в Америке, специально не рассматривается. Один опытный специалист по обезболиванию описал усилия CDC по решению проблемы опиоидов, сродни лечению вспышки холеры в современную эпоху, просто леча больных холерой, не утруждая себя осмотром местных колодцев или других источников воды. Эта критика понятна, потому что многие специалисты по лечению боли рассматривают проблему использования опиоидов по рецепту как симптом гораздо более серьезного медицинского кризиса, связанного с плохо управляемой болью. Несмотря на то, что боль является универсальным опытом, с которым могут столкнуться все люди, как пациенты, так и медицинские работники, которые заботятся о них, испытывают фундаментальную нехватку знаний и понимания боли. В отчете Института медицины (IOM) «Облегчение боли в Америке: план преобразования профилактики, ухода, образования и результатов исследований» отмечается, что боли обычно уделяется мало внимания в программах медицинского обучения. Эта проблема была особенно острой в сообществе первичной медико-санитарной помощи, переднем крае лечения боли. Недавно Министерством здравоохранения и социальных служб США была выпущена Национальная стратегия борьбы с болью, разработанная для реализации рекомендаций отчета МОМ. Эта стратегия конкретно призывает к «системе комплексных практик лечения боли, ориентированных на пациента, основанных на биопсихосоциальной модели ухода», и массажная терапия, безусловно, вписывается в эту новую парадигму лечения боли.

Эффективность опиоидов в лечении боли не вызывает сомнений. Благотворное влияние обезболивания морфином было получено еще со времен Гражданской войны, и, что неудивительно, многие из тех же последствий для общественного здравоохранения, с которыми мы имеем дело сегодня. Терри и Пелленс в своей книге 1928 года «Опиумная проблема» отмечали, что «после Гражданской войны рост употребления опиатов среди бывших солдат был настолько заметен, что появился термин «армейская болезнь», и сегодня в более чем в одном бывшем солдатском доме есть случаи хронического опиумного опьянения, относящиеся к этому периоду». Основные различия между тогда и сейчас заключаются в значительных медицинских достижениях в понимании боли в контексте современной физиологии и анатомии и ее влиянии на биопсихосоциальный спектр здоровья пациентов. Это не тот опиоидный препарат

катионы по своей природе плохие. Напротив, как разнородная группа специалистов по обезболиванию, мы бы очень не хотели потерять этот ценный вариант обезболивания. Именно наше неполное понимание опиоидов и их надлежащей роли в обезболивании, а также неподготовленность медицинских работников своей подготовкой к эффективному обезболиванию часто приводит к исключению всех других вариантов и приводит наших пациентов и нас к этому. затруднительное положение.

В этом контексте три обзора фактических данных по массажной терапии, опубликованные в июльском, августовском и сентябрьском выпусках Pain Medicine, очень своевременны и важны. Финансируемый Фондом массажной терапии, при поддержке Американской ассоциации массажной терапии, Институт Самуэли, используя процесс быстрой оценки литературы, независимо оценил существующую клиническую науку о влиянии массажной терапии на функции у пациентов, испытывающих боль. Первоначально мы были созваны как Рабочая группа по доказательной терапии массажной терапии (EMT), чтобы убедиться, что наши индивидуальные голоса были одинаково услышаны, а сформулированные вопросы исследования учитывали различные потребности заинтересованных сторон для принятия решений, основанных на фактических данных. Затем нас собрали за Круглым столом экспертов, и нам было поручено использовать прозрачный процесс экспертной группы для разработки согласованных рекомендаций по массажу для клинической практики и будущих исследований, основанных исключительно на доказательствах, полученных и представленных Институтом Самуэли. Этот обширный обзор данных о массажной терапии разделен на три части: в части I оценивается боль в общей популяции, в части II рассматриваются пациенты с болью, вызванной раком, в части III исследуются популяции хирургической боли. Этот процесс оценки фактических данных, проведенный Институтом Самуэли, позволил нам не только выявить текущие пробелы в науке для разработки рекомендаций по будущим исследованиям, но и принять основанные на фактических данных решения относительно использования массажной терапии в качестве действенного средства обезболивания у разных пациентов. население испытывает боль.

Если бы длительная история использования в медицинской практике была единственным стандартом, необходимым для включения массажа в современные медицинские системы, то в этой серии статей не было бы необходимости. Древние медицинские тексты, в том числе работы Гиппократа, описывают массаж как эффективную терапию спортивных или военных травм. Несмотря на этот похвальный отчет о постоянном терапевтическом использовании массажа на протяжении веков, к сожалению, отсутствуют механизмы, объясняющие влияние массажа на облегчение боли. Предлагаемые механизмы воздействия массажа были разделены на биомеханические, физиологические, неврологические и психологические эффекты, и многие исследователи полагают, что в игре может иметь место сочетание эффектов в каждой категории. Доктор Siegfried Mense проделал обширную работу по выяснению патогенеза мышечной боли, охарактеризовав мышечные триггерные точки, мышечную тиксотропию и, в последнее время, множество мышечных ноцицептивных нервов и связанных с ними эндогенных молекул нейромедиаторов, на которые они реагируют. Вполне вероятно, что эффекты массажа взаимодействуют с этими генераторами мышечной боли тормозящим образом. Недавняя работа оценила влияние массажа на 11 добровольцев с повреждением четырехглавой мышцы бедра, вызванным физическими упражнениями. Мышечные биоптаты были разделены на группы с массажем и без массажа, которые были получены исходно, через 10 минут после массажа (в этой группе) и через 2,5 часа. Было обнаружено, что массаж ослабляет выработку воспалительных цитокинов в образцах мышц, тем самым уменьшая местное воспаление. Другие исследования ясно продемонстрировали психологическое воздействие массажа на релаксацию, а исследования функциональной магнитно-резонансной томографии показали, что массаж влияет на области мозга, ответственные за регуляцию стресса и эмоций. Несмотря на эти интригующие открытия, природа терапевтического эффекта массажа по-прежнему мучительно не поддается подробному объяснению. Дополнительные усилия в этой области определенно оправданы.

Хотя массаж не является «новой» идеей или панацеей от боли, представленные здесь доказательства подтверждают, что массажная терапия является разумным партнером в арсенале средств лечения боли.

«Старая» и слишком распространенная идея монотерапии обезболивания опиоидами исторически приводила к значительному облегчению страданий, но теперь мы понимаем, что этот подход, хотя клинически простой и обманчиво целесообразный, привел к эпидемии заболеваемости и смертности у наших пациентов. с хронической болью, особенно при приеме высоких доз, при одновременном назначении бензодиазепинов и при сопутствующих психиатрических заболеваниях, особенно при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. По сравнению с этим устаревшим подходом к обезболиванию, массажная терапия является освежающим дополнением, практически не вызывающим болезненных ощущений и имеющим доказанную эффективность для многих пациентов. Массажная терапия не устранит потребность в обезболивающих препаратах, не является подходящей терапией для каждого пациента с болью, но ее следует рассматривать как рутинную дополнительную (а не альтернативную) часть индивидуального, мультимодального и поэтапного плана лечения боли.

Эти обзоры фактических данных выявляют пробелы, которые должны быть заполнены будущими исследованиями, чтобы перейти к реализации. Мы надеемся, что область массажной терапии начнет критически осмысливать и расставлять приоритеты в области исследований, чтобы направлять разработку надежной программы будущих исследований. Нам потребуются новые методологии для расчета возмещения за медицинские услуги, чтобы реализовать преимущества массажной терапии в нашей нынешней медицинской системе. Нам нужно будет ценить результаты, о которых сообщают пациенты, а не процедуры и таблетки. Это потребует нового осмысления того, что представляет собой успех терапии боли, помимо текущего фокуса на интенсивности боли, и смещения акцента на функции пациента, включая общую активность, сон, настроение и стресс. Это потребует освобождения от старых представлений о боли как о симптоме какого-то другого заболевания и перехода к пониманию боли как болезненного процесса периферической и центральной нервной системы, который может истощать пациента еще долго после того, как он оправился от спровоцировавшей его травмы или травмы. болезнь. Короче говоря, массажная терапия — это основанное на фактических данных новое мышление, которое вместе с другими интегративными, нефармакологическими подходами поможет медицине боли преодолеть нынешнее старое мышление, ориентированное на опиоиды, которое опустошило так много жизней.

-------------------------------------------

Давно существует мнение, что массаж можно применять в качестве терапевтического средства для ослабления этиологии и симптомов различных заболеваний и нарушений опорно-двигательного аппарата. Более 130 лет назад д-р Джозеф Шрайбер составил научно-медицинский справочник, обобщающий неофициальные данные о благотворном применении массажа, под названием «Руководство по лечению с помощью массажа и методических упражнений для мышц». Несмотря на то, что вступительное заявление к руководству было написано давно, оно точно уловило смысл не только цели этого обзора, но и последнего десятилетия наших исследований в области массажа:

«Растущая тенденция современных терапевтов покончить, насколько это возможно, с использованием лекарств и стремиться излечивать болезни, применяя законы гигиены, сделала желательным представить медицинской общественности практическую работу по этому вопросу. старейшей ветвью врачебного искусства, а именно механотерапией».

Поиски альтернативных и дополняющих друг друга методов медицины для лечения болезней, безусловно, не угасли за последнее столетие. Массаж часто используется для лечения или профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата и облегчения боли. По состоянию на 2007 год ежегодные медицинские расходы, связанные с бесплатными лекарствами, такими как массаж, составили в США 34 миллиарда долларов. Тем не менее, несмотря на то, что количество людей, обращающихся за массажем в качестве лечения, и его активное использование в стратегиях реабилитации, строго проведенных научных исследований, изучающих влияние массажа на молекулярные, клеточные и физиологические функции мышц, ограничено. Фактически, в недавнем обзоре физиологических эффектов мануальной терапии пришли к выводу, что высокая изменчивость и отсутствие строгости в методологии, терминологии и параметрах исследования ограничивают актуальность и клиническую применимость многих исследований массажной терапии.

В этом обзоре предлагается новая гипотеза о том, что массаж является механотерапией, обеспечивающей биологически значимую адаптацию скелетных мышц в различных условиях. Мы представим работу, собранную за последнее десятилетие в наших лабораториях, которая поддерживает эту новую гипотезу. В этом обзоре мы сначала описываем наши контролируемые и воспроизводимые методы применения массажа-миметика к скелетным мышцам на животных моделях. Затем мы обсудим, как массаж как механотерапия может улучшить восстановление скелетных мышц после упражнений и бороться с атрофией благодаря его влиянию на обмен белков, обмен рибосом, обмен внеклеточного матрикса (ECM), пролиферацию сателлитных клеток и иммуномодуляцию.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ СЖАТАЯ НАГРУЗКА КАК ИМИТАЦИЯ МАССАЖА

Основная проблема, которая подорвала наше понимание эффективности массажа, заключалась в непоследовательном и неконтролируемом способе применения массажа. Большинство предыдущих исследований были сосредоточены на применении массажа для улучшения мышечной деятельности и восстановления после упражнений, и подробное обсуждение недостатков этих исследований выходит за рамки данного обзора. Тем не менее, мы отсылаем читателей к недавнему метаанализу, что адекватно демонстрирует несоответствия и изменчивость в дизайне исследования и результаты исследований на людях, изучающих влияние массажа на мышечную силу, утомляемость, восстановление после упражнений и многое другое. Неубедительный характер этих исследований подтверждает необходимость хорошо контролируемых и воспроизводимых методологий в исследованиях массажа. Кроме того, разработка методологий проведения контролируемых исследований массажа на животных позволяет раскрыть механизмы, с помощью которых массаж может улучшить функцию скелетных мышц и восстановление, что позволяет лучше адаптировать массажные процедуры к людям.

В 2008 г. создали инструмент, облегчающий применение контролируемого массажа на кроликах. Авторы использовали аллометрическое масштабирование для оценки сил, необходимых для имитации шведского массажа у людей при воздействии на мышцы кролика. Затем использовали то же масштабирование, чтобы адаптировать инструмент для использования в качестве имитатора массажа для крыс. Мы называем это применение массажа циклической компрессионной нагрузкой (CCL), которую наша группа продолжает использовать для применения точного и хорошо контролируемого массажного воздействия как на кроликов, так и на крыс. Для CCL цилиндрическое устройство прокатывается по мышце с фиксированной частотой, силой и продолжительностью. Мы исследовали различные комбинации длительности и нагрузки для оптимизации применения CCL. Аллометрическое масштабирование силы массажа, оптимальной для восстановления мышц после эксцентрических упражнений у кроликов, использовалось для расчета силы массажа для крыс. Кроме того, мы использовали данные кроликов, чтобы оценить оптимальную частоту и продолжительность применения массажа. На крысах мы обнаружили, что сила 4,5 Н при частоте 0,5 Гц, приложенная в течение 30 минут, была лучшим применением CCL из всех опробованных нами комбинаций, и эта схема использовалась в большинстве наших исследований (8, 10–12). ). Микроматричный анализ продемонстрировал более устойчивый иммунный ответ при использовании силы 4,5 Н по сравнению с силой массажа 1,4 Н; однако использование более высокой силы 11 Н для массажа вызывало повреждение тканей, о чем свидетельствует повышенный отек. Таким образом, режим 4,5-N вызывал физиологически значимые изменения, будучи сравнимым и переводимым в силу, основанную на аллометрическом масштабировании, и времени, которое часто отводится для массажных процедур у людей. Полную информацию о том, как работает устройство CCL, можно найти в наших предыдущих публикациях (7,8). Использование CCL позволило нам преодолеть ловушки предыдущих исследований массажа, которые продемонстрировали небольшую строгость в отношении силы, частоты и продолжительности механотерапии. Кроме того, CCL позволил нам стандартизированным образом сравнить влияние массажа в нескольких исследованиях и на разных видах животных.

МАССАЖ УСКОРЯЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОТ ЭКСЦЕНТРИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

Высокоинтенсивные или напряженные упражнения иногда приводят к повреждению мышц, болезненности и воспалению, особенно когда упражнение включает повторяющиеся эксцентрические сокращения мышц. В зависимости от физического состояния человека эти симптомы могут длиться до 1 недели. Было реализовано несколько стратегий, включая массаж, для уменьшения этих симптомов, чтобы сократить время, потерянное из-за занятий спортом, или уменьшить влияние этих симптомов на физическую работоспособность. Чтобы исследовать основные механизмы воздействия массажа на восстановление после повреждения мышц, использовали CCL с кроличьей моделью эксцентрических упражнений. Через четыре дня после тренировки немассируемая передняя большеберцовая мышца демонстрировала классические признаки серьезного мышечного повреждения в результате эксцентрических упражнений с высокой нагрузкой, такие как расширение эндомиального пространства между миофибриллами, нарушение мембран миофибрилл, повреждение внутри миофибрилл и обширная инфильтрация миофибрилл воспалительными клетками. Напротив, мышца, которую массировали сразу после тренировки и каждые 24 часа в течение 4-х дней восстановления, демонстрировала минимальное разрушение миофибрилл и гораздо меньшую инфильтрацию воспалительных клеток, демонстрируя поразительное улучшение ремоделирования и восстановления мышц при механотерапии. Значительно улучшенное восстановление структурной целостности мышц совпало с примерно четырехкратным увеличением восстановления пикового крутящего момента по сравнению с отсутствием массажа. Однако важно для клинического применения, мы обнаружили, что благотворное влияние массажа на восстановление от эксцентрического повреждения мышц наиболее эффективен при применении сразу после тренировки, с меньшей эффективностью при применении через 48 часов после тренировки. В 2015 году  подтвердили наши результаты, показав, что циклические механические компрессии, применяемые к мышце с помощью манжеты или двухфазного феррогеля, значительно улучшали регенерацию мышц и функцию у мышей в течение 2-недельного периода восстановления после очень тяжелой мышечной травмы. Таким образом, использование массажа в качестве механотерапии после повреждения мышц высокоэффективно для ускорения восстановления структурной целостности и функции мышц, что имеет значение для спортсменов, которым необходимо как можно быстрее вернуться к выступлениям на высоком уровне после тренировок или игр, но также могут быть использованы в клинической популяции.

МАССАЖ УЛУЧШАЕТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ ПОСЛЕ ДИСФУЗИОННОЙ АТРОФИИ

Предыдущие исследования показали, что массаж может бороться с атрофией и улучшать восстановление после атрофии, хотя этим исследованиям не хватало строгости, чтобы сделать вывод о том, что массаж был полезен в этих обстоятельствах. Например, в 1946 году было заявлено, что массаж икроножных мышц кошек два раза в день уменьшал потерю мышечной массы и силы в ответ на денервацию. Тем не менее, не было предоставлено никаких подробностей о режиме массажа (как он применялся, продолжительность сеансов массажа и т. д.) или каких-либо других подробностей о возможности повторения этого лечения. Вуд и др. в 1948 году попробовали массажное вмешательство для борьбы с атрофией, связанной с денервацией, у собак и показали, что массаж не влияет на предотвращение атрофии, связанной с денервацией. Вуд и др. описал массаж как 10-минутную процедуру, состоящую примерно из одной трети поглаживания и двух третей разминания всей денервированной конечности, но никаких других подробностей не было предоставлено. Кроме того, Вуд и соавт. убили собак между 8 и 34 неделями и не представили анализа того, повлияла ли на результаты разная продолжительность времени после денервации. Также были заявления о том, что массаж уменьшал атрофию жевательных мышц у пациентов с адентией или частичной адентией, но ни одно из фактических данных не было представлено в этом отчете. Механическая вибрация была продемонстрирована как механотерапия, замедляющая атрофию после повреждения сплетения или разгрузки, соответственно, что указывает на то, что механические манипуляции могут влиять на размер мышц. Сбор этих ограниченных данных побудил нас исследовать потенциальное использование массажа для борьбы с атрофией более контролируемым и строгим образом.

Мы исследовали, может ли массаж ускорить восстановление мышечной массы после периода атрофии бездействия. Десятимесячных (молодых взрослых) крыс Fisher 344/Brown Norway (F344/BN) подвергали 2-недельному подвешиванию за задние конечности, чтобы вызвать сильную атрофию мускулатуры задних конечностей без использования. За неиспользованием следовал либо 8-дневный период перезагрузки (возврат к нормальному передвижению), либо CCL накладывали на икроножную мышцу на 30 минут через день, всего четыре раза в течение 8-дневной фазы перезагрузки. Массаж был явно полезен для ускорения восстановления мышечной массы, о чем свидетельствует значительно более высокая площадь поперечного сечения мышечных волокон (CSA) в массируемой мышце по сравнению с отсутствием массажа в конце периода перезагрузки. Это исследование было нашим первым, показавшим, что массаж может быть клинически жизнеспособным вмешательством для улучшения времени восстановления мышечной массы после периодов бездействия (например, постельный режим, травма).

В дополнение к улучшению восстановления после перезагрузки также важно найти вмешательства, которые могут предотвратить потерю мышечной массы в ситуации, когда пациент не может ходить или заниматься физическими упражнениями. Мы проверили, может ли массаж предотвратить потерю мышечной массы, вводя CCL в течение 30 минут через день во время 7-дневного протокола подвешивания задних конечностей у крыс F344/BN. При массаже атрофия была меньше, хотя разница не была статистически значимой. Тем не менее, результаты показали, что массаж является механотерапией, которая может влиять на атрофию бездействия. Кроме того, мы обнаружили, что массаж, применяемый во время неиспользования, оказывает другие важные эффекты на белок скелетных мышц и оборот рибосом, которые могут быть полезны в последующий период восстановления (обсуждается позже).

МЕХАНИЗМЫ, ОБУСЛОВЛЯЮЩИЕ ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ МАССАЖА

Массаж оказывает иммуномодулирующее действие на скелетные мышцы

В исследовании Butterfield et al., проведенном в 2008 году, наблюдалось поразительное снижение инфильтрации иммунных клеток в массируемой мышце, что позволяет предположить, что массаж обеспечивает иммуномодулирующий эффект при повреждении мышц. Фактически, когда CCL применяли к невозмущенным мышцам крыс, микрочиповый анализ показал, что экспрессия генов, связанных с иммунным ответом, была затронута больше всего. Обилие иммунных клеток CD68+ и CD163+ реагировало на массаж дозозависимым образом, при этом количество иммунных клеток увеличивалось по мере увеличения приложенной силы массажа. Эффективность массажа для восстановления после тяжелых физических упражнений с помощью иммуномодулирующих механизмов у людей была продемонстрирована в исследовании Crane et al. Одиннадцать человек выполняли аэробные упражнения на велоэргометре до изнеможения с последующим массажем в течение 10 минут латеральной широкой мышцы ноги. Основным выводом исследования было то, что массаж ослаблял мышечную воспалительную реакцию за счет ослабления увеличения накопления в ядрах фактора некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкина-6 и ядерного фактора κB (p65). Кроме того, массаж подавлял повышение уровня фосфорилирования белка теплового шока 27 (HSP27), который является маркером клеточной реакции на стресс. Реакция иммунных клеток на подобные массажу механотерапии может быть критическим аспектом способности массажа бороться с атрофическими процессами (31). Хотя в этой области требуется дополнительная работа, очевидно, что массаж может изменить воспалительную реакцию скелетных мышц таким образом, что это может способствовать восстановлению после физических упражнений и атрофии.

Белковый синтез и деградация

Размер мышц в конечном итоге определяется балансом синтеза и деградации белка. Хотя увеличение синтеза белка важно, ускорение распада также имеет решающее значение, поскольку удаление поврежденных и ненужных белков облегчает ремоделирование. Чтобы понять изменения в обмене белков при массаже, мы использовали долгосрочную маркировку оксидом дейтерия (D2O). Мы обнаружили, что массаж, применяемый во время перезагрузки, увеличивает общий обмен белка по сравнению с перезагрузкой только. Эти изменения оборота совпали с большим восстановлением мышечной массы при массаже по сравнению с отсутствием массажа. Массаж, применяемый во время неиспользования, частично ослаблял значительное падение синтеза белка, наблюдаемое при подвешивании задних конечностей, но на расщепление белка это не влияло.

Хотя массаж, применяемый во время неиспользования и во время перезагрузки, по-разному влиял на обмен белка, были признаки улучшения ремоделирования в обоих случаях. Это понимание не было бы очевидным, если бы мы рассматривали только синтез белка, и оно иллюстрирует важность обоих процессов для восстановления после неиспользования. Ограничением было то, что эти исследования в основном были сосредоточены на сократительных белках, хотя мы также изучали цитозольные и митохондриальные белки, а также скорость пролиферации клеток. Текущие и будущие исследования будут изучать ремоделирование внеклеточного матрикса, которое является основным фактором механочувствительности, а также отдельные белки, увеличение или уменьшение которых не очевидно при комплексном измерении объема. Мы предполагаем, что массаж окажет благотворное влияние на оборот внеклеточного матрикса.

Биогенез и деградация рибосом

Скорость синтеза белка в мышцах во многом определяется трансляционной эффективностью и емкостью рибосом. Трансляционная способность рибосомы часто выводится из изменений в составе рибосомы. Подобно белкам, содержание рибосом определяется балансом биогенеза и деградации рибосом. Кроме того, подобно обороту белка, можно определить оборот рибосом с помощью D2O. Атрофия бездействия связана с потерей рибосомного содержимого, то есть способности к трансляции, и новое открытие нашей работы состоит в том, что большая часть потери рибосомного содержимого при атрофии без использования связана с увеличением деградация рибосом. Кроме того, массаж частично ослабляет повышенную деградацию рибосом при неиспользовании у крыс, что демонстрирует, что массаж может быть полезен для сохранения поступательной способности мышц у пациентов, перенесших мышечное неиспользование. Практически полностью не описаны механизмы, регулирующие эти изменения рибосомного оборота, особенно процесс рибосомного распада, при неиспользовании и механотерапии. Тем не менее, мы предполагаем, что сохранение поступательной способности во время неиспользования может быть важным для улучшения восстановления мышц после перезагрузки. Для проверки этой гипотезы требуется дополнительная работа.

Механочувствительные и анаболические сигналы

Изменения в обмене белков и рибосом, происходящие при массаже, могут происходить из-за механизмов, воспринимающих механические сигналы на границе внеклеточного матрикса и клеточной мембраны и переводящих их во внутриклеточные анаболические сигналы. Интегрины считаются первичными р рецепторы для передачи механических сигналов, чтобы вызвать мышечную адаптацию, такую ​​как гипертрофия. Экспрессия интегринов повышается в ответ на упражнения с отягощениями, а более высокий уровень внутримышечных интегринов связан с большей гипертрофической реакцией на перегрузку. Интересно, что передача механических сил через интегрины может также непосредственно преобразовывать механические сигналы в биохимические сигналы, которые способствуют росту через каркасы, связанные с ядром. Мы показали, что массаж вызывает устойчивое повышение механочувствительной передачи сигналов через интегрин-связанную киназу (ILK) и киназу фокальной адгезии, оба из которых являются первичными белками, с помощью которых интегрины передают механические сигналы в клетку. Массаж увеличивает экспрессию субъединицы интегрина бета 2 (ITGB2) и способствует передаче сигналов ILK у молодых взрослых крыс, но не у старых крыс. β2-интегрины связаны с гипертрофией мышц и играют важную роль в активности нейтрофилов и макрофагов; таким образом, изменения в экспрессии ITGB2 могут вызывать измененный анаболический ответ в мышцах через механочувствительные и воспалительные пути. Старые крысы имеют более низкую экспрессию интегринов по сравнению с более молодыми крысами, что может объяснить отсутствие у них передачи сигналов ILK и отсутствие анаболической реакции на массаж. Интересно, что массаж, по-видимому, не активирует многие из канонических анаболических сигнальных путей, таких как передача сигналов Akt/mTOR, несмотря на его влияние на другие факторы, связанные с механотрансдукцией. Тем не менее, следует отметить, что во всех этих упомянутых исследованиях мышцы исследовались через 24 часа после последнего сеанса массажа, и возможно, что изменения, вызванные массажным стимулом в отношении анаболических сигналов, к этому времени исчезли.

Массаж увеличивает количество спутниковых клеток

Сателлитные клетки играют важную роль в регенерации и адаптации мышц; следовательно, вмешательства, которые увеличивают количество или функцию клеток-сателлитов, могут способствовать восстановлению мышц после разрушительной эксцентрической тренировки. Интересно, что мы наблюдали более высокую численность сателлитных клеток (клетки Pax7+), когда массаж применялся к здоровым, невозмущенным мышцам, а также во время повторного роста после атрофии бездействия. Массаж повышает скорость синтеза ДНК при применении во время отрастания, что мы связываем с пролиферативным ответом сателлитных клеток на механотерапию. Таким образом, восстановление и рост мышц могут быть улучшены за счет влияния массажа на пролиферацию и функцию сателлитных клеток. Пролиферация сателлитных клеток может обеспечить больший пул сателлитных клеток и усилить слияние сателлитных клеток в миофибриллы во время процессов ремоделирования мышц. Кроме того, сателлитные клетки сообщаются с фиброгенными клетками внутри мышцы через внеклеточные везикулы, способствуя отложению внеклеточного матрикса и ремоделированию мышц. В настоящее время неизвестно, каковы сигналы увеличения численности спутниковых клеток. Мы не обнаружили признаков повреждения после массажа в невозмущенной мышце, поэтому маловероятно, что за это ответственны сигналы, связанные с травмой. Возможно, что сами сателлитные клетки реагируют на механический раздражитель, поскольку известно, что стволовые клетки являются механочувствительными. Необходима дополнительная работа, чтобы ответить на вопрос о том, что сигнализирует о пролиферации сателлитных клеток в ответ на массаж. Тем не менее, пролиферация сателлитных клеток в ответ на массаж может оптимизировать способность мышц к восстановлению.

ПЕРЕКРЕСТНОЙ ЭФФЕКТ: МАССАЖ ВОЗДЕЙСТВУЕТ НА КОНТРАЛАТЕРАЛЬНУЮ НЕМАССАМИРУЕМУЮ ГОМОЛОГИЧЕСКУЮ МЫШЦУ

Поразительным открытием наших исследований массажа является потенциальная возможность передачи эффектов массажа на гомологичную немассируемую мышцу контралатеральной конечности. Многочисленные исследования установили потенциал односторонних упражнений на здоровой конечности для передачи полезных адаптаций, таких как сохранение мышечной силы и размера, на иммобилизованную конечность. Этот перекрестный перенос массажных адаптаций важен, потому что существует множество клинических сценариев, в которых критически больной или травмированный пациент не может выполнять упражнения на травмированной конечности, но может выдержать малоэффективный массаж другой конечности. В наших исследованиях икроножная мышца контралатеральной конечности показала наибольший положительный эффект по сравнению с другими мышцами задней конечности при массаже ипсилатеральной икроножной мышцы. Массаж, применяемый во время отрастания, увеличивал оборот миофибриллярного белка и улучшал восстановление ППС в немассируемой икроножной мышце, что имитировало благотворное воздействие, наблюдаемое в непосредственно массируемой мышце. Массаж, применяемый во время атрофии бездействия, также продемонстрировал перекрестное влияние на обмен белков и РНК. В целом стало ясно, что благотворное влияние массажа имеет возможность переноситься на немассируемую конечность. Принято считать, что механизм перекрестного эффекта опосредован нейронами. Однако также возможно, что массаж скелетных мышц высвобождает миокины или внеклеточные везикулы, что приводит к физиологически значимым результатам. Будущая работа должна дополнительно исследовать механизмы, вызывающие перекрестный эффект, особенно с учетом высокой клинической ценности, которую он придает.

МАССАЖ И ВОЗРАСТНЫЕ СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ

Стареющие скелетные мышцы демонстрируют замедленный рост после атрофии по сравнению с более молодыми мышцами, что объясняется анаболической резистентностью из-за снижения скорости синтеза белка, снижения активации передачи сигналов Akt/mTOR, снижения чувствительности к аминокислотам, притупления биогенеза рибосом, сниженной чувствительности к инсулину и повышенной жесткости по сравнению со взрослыми мышцами. Однако есть также исследования, демонстрирующие, что постаревшие скелетные мышцы могут адекватно реагировать на механические раздражители; таким образом, остаются споры о том, почему именно старые скелетные мышцы не восстанавливают мышечную массу так же, как молодые мышцы после периодов неиспользования.

Мы исследовали, является ли массаж жизнеспособным терапевтическим вмешательством, способствующим анаболизму и восстановлению состарившихся скелетных мышц, и обнаружили, что состарившиеся мышцы продемонстрировали некоторую чувствительность к механотерапии, хотя и не такую ​​сильную, как взрослые мышцы. После одного сеанса CCL в состарившихся мышцах количество сателлитных клеток увеличилось до такой же степени, как и у взрослых мышц. Это может быть полезно для улучшения способности к регенерации и ремоделированию состарившихся мышц, которые обычно не так надежны по сравнению с более молодыми мышцами. Кроме того, один сеанс массажа с помощью CCL у крыс вызывал уникальную реакцию на стресс в стареющих мышцах, о чем свидетельствует повышение HSP25 и HSP70 и РНК-связывающего мотива 3 белка холодового шока (RBM3). Было обнаружено, что все три из этих белков защищают от атрофии при избыточной экспрессии в скелетных мышцах. Один сеанс массажа, безусловно, обещает стимулировать полезную адаптацию стареющих скелетных мышц, что может защитить от атрофии и помочь в ремоделировании мышц.

Мы проверили эти результаты, воспроизведя на старых крысах наши исследования, в которых использовался массаж во время разгрузки и перезагрузки у взрослых крыс. Несмотря на повышение синтеза белка и снижение деградации белка во время подвешивания за задние конечности у старых крыс, применение массажа не смогло уменьшить потерю мышечной массы. Кроме того, массаж, применяемый во время восстановления после атрофии, не улучшал восстановление мышечной массы. Наши результаты согласуются с другими, демонстрирующими, что стареющие мышцы могут эффективно реагировать на молекулярном уровне на возобновление роста или анаболические стимулы, но это не приводит к росту мышц. Интересно, что старая мышца демонстрировала более высокую деградацию рибосом при массаже, когда она применялась во время нагрузки и атрофии без использования, что отличается от реакции взрослой мышцы, в которой деградация рибосом была снижена при массаже.

Дифференциальный ответ стареющих мышц на массаж в качестве механотерапии может быть связан с более фиброзным и более жестким внеклеточным матриксом, что затрудняет механосенсорное восприятие. Как упоминалось ранее, стареющие мышцы имеют более низкую экспрессию интегринов по сравнению со взрослыми мышцами и более низкую активацию ILK в ответ на массаж. Кроме того, взрослая мышца демонстрирует более высокую проницаемость мембраны миофибрилл в ответ на один сеанс массажа по сравнению с пожилыми, что, по нашему мнению, является результатом избыточного внеклеточного матрикса в стареющих мышцах, который защищает передачу механической силы от эффективного достижения миофибрилл. Более обильный и жесткий внутриклеточный матрикс может препятствовать правильной передаче механических сигналов в мышцах и снижать механочувствительность. Имеются некоторые свидетельства того, что более высокие нагрузки или дозы механического стимула могут преодолеть анаболическое сопротивление в стареющих мышцах, и возможно, что более высокая нагрузка может улучшить реакцию стареющих мышц на массаж. Будущие исследования должны изучить оптимизацию нагрузки для преодоления ограничений механотерапии состарившихся мышц.

МАССАЖ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ГИПЕРТРОФИИ В НЕВОЗМУШЕННЫХ МЫШЦАХ

Мы последовательно демонстрировали, что, хотя массаж может придать благоприятную адаптацию скелетным мышцам во время атрофии бездействия и во время восстановления после атрофии, он не вызывает роста мышц при воздействии на невозмущенные, гомеостатические мышцы. Отсутствие сильных гипертрофических или анаболических эффектов предполагает, что массаж является полезной механотерапией для роста мышц в негомеостатических условиях. То есть массаж можно лучше всего использовать для усиления или улучшения восстановления роста или других прикладных анаболических вмешательств в синергетической манере. Несмотря на то, что не существует устойчивого или последовательного воздействия массажа на обмен белков или рибосом в невозмущенных мышцах, некоторые преимущества все же могут быть. Например, вышеупомянутая иммуномодулирующая адаптация и адаптация сателлитных клеток могут увеличивать способность мышц к ремоделированию. Кроме того, массаж увеличивает количество белков холодового шока и теплового шока в состарившихся мышцах.y обеспечивают защитную адаптацию против клеточных стрессоров. Эти данные в совокупности привели нас к выводу, что массаж может быть полезным вмешательством во время атрофии или при восстановлении после атрофии или напряженных упражнений и не должен рассматриваться как независимый гипертрофический стимул.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОНИМАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МАССАЖА

Хотя существует множество исследований, изучающих применение массажа для спортивных результатов и восстановления после упражнений у людей, не было достигнуто никакого прогресса в понимании того, как массаж может защитить мышцы от атрофии или улучшить восстановление после атрофии. Как уже упоминалось, текущие данные о полезности массажа для спортивных результатов осложняются непоследовательным дизайном исследований и применением массажа, что может лежать в основе крайне разнородных результатов в отношении успеха массажа для улучшения восстановления мышц после упражнений. Будущие исследования должны включать строгие методы контроля силы, продолжительности и частоты применения массажа, а также обеспечения того, чтобы массаж применялся через правильные промежутки времени. Например, наша лаборатория показала на животных моделях, что массаж эффективен для улучшения восстановления после эксцентрического повреждения мышц только при применении сразу после тренировки.

Доказательства того, что массаж может способствовать мышечной атрофии до исследований в нашей лаборатории, были в основном анекдотичными по своей природе, с небольшими подробностями или без них, чтобы обеспечить воспроизводимость исследований или их перенос в клинические условия. Аллометрическое масштабирование можно использовать для оценки подходящей силы, которую роликовое устройство прикладывает к мышечной ткани человека, чтобы вызвать те же эффекты в мышцах, которые мы наблюдаем в исследованиях на животных. Применение массажа может выполняться во время постельного режима, иммобилизации конечностей или во время восстановления после этих сценариев у людей, чтобы установить, можно ли адекватно перенести положительный эффект массажа на атрофию мышц, который мы наблюдаем в исследованиях на животных, для борьбы с атрофией мышц у человека. предметы.

---------------------------------------

В последние годы наблюдается повышенный интерес к обучению нейробиологии боли (PNE) в физиотерапии. Появляется все больше доказательств эффективности PNE для уменьшения боли, инвалидности, избегания страха, катастрофизации боли, ограничения движения и обращения за медицинской помощью у людей, борющихся с болью. PNE учит людей, страдающих от боли, больше узнать о биологии и физиологии их переживания боли, включая такие процессы, как центральная сенсибилизация, периферическая сенсибилизация, аллодиния, торможение, облегчение, нейропластичность и многое другое. Нейробиологическая модель ПНЭ часто расходится с традиционными биомедицинскими моделями, используемыми в физиотерапии. Было показано, что традиционные биомедицинские модели, сосредоточенные на анатомии, патологоанатомии и биомеханике, обладают ограниченной эффективностью, помогая людям понять их боль, особенно хроническую боль, и могут фактически даже усилить болевой опыт человека за счет увеличения избегания страха и катастрофизации боли. Областью физической терапии, где широко используется биомедицинская модель, является мануальная терапия. Этот контраст между ПНЭ и мануальной терапией, по-видимому, поляризовал последователей каждого подхода, рассматривая ПНЭ как подход «невмешательства», даже если клиницисты классифицируют пациентов как нуждающихся в ПНЭ (без практического вмешательства) или как практическое вмешательство с нет ПНЭ. В этой статье мы исследуем понятие сосуществования ПНЭ и мануальной терапии. Исследования ПНЭ показали немедленный эффект различных клинических признаков и симптомов, связанных с центральной сенсибилизацией. Используя модель сенсибилизации (безвредной, вредоносной и аллодинии), мы утверждаем, что ПНЭ можно использовать в модели мануальной терапии, особенно при лечении тех, у кого нервная система становится все более сверхбдительной.

В настоящее время подсчитано, что 126,1 миллиона взрослых в США испытывают некоторую боль в течение 3-месячного отчетного периода, в то время как 25,3 миллиона взрослых в США ежедневно страдают от хронической боли. Хроническая боль не ограничивается США, так как показатели хронической боли показывают аналогичные данные во всем мире. Учитывая огромное бремя хронической боли, утверждается, что необходим широкомасштабный совместный подход, объединяющий правительства, сторонних плательщиков и общество, а также медицинское сообщество.

Среди этих подавляющих чисел часто теряются индивидуальные страдания пациента, а также проблемы, с которыми сталкивается клиницист, лечащий пациента, страдающего от хронической боли. Хроническая боль чрезвычайно сложна для лечения. Различные исследования показали, что клиницисты изо всех сил пытаются лечить людей с хронической болью. Однако за последние 25 лет наши знания о боли значительно расширились благодаря достижениям в нейровизуализации, иммунологии, неврологии боли, психосоциальным проблемам, связанным с болью, и т. д. Есть надежда, что благодаря этим достижениям в области знаний о боли и включению нейробиологии боли в учебные программы медицинских профессий начального уровня трансляция знаний может уменьшить нагрузку на поставщиков медицинских услуг. В физиотерапии, например, было показано, что обучение студентов нейробиологии боли может улучшить их знания о боли и привести к более здоровому и позитивному отношению и убеждениям в отношении хронической боли. Однако расширение знаний о боли могло создать непредвиденную дополнительную нагрузку для физиотерапевтов, использующих мануальную терапию. Одним из новых научных подходов к изучению боли, который создал потенциальную клиническую проблему для мануального терапевта, является обучение нейронаукам боли (PNE).

PNE — это образовательная стратегия, используемая клиницистами, которая направлена ​​на обучение людей, страдающих болью, большему количеству нейробиологических и нейрофизиологических процессов, связанных с их болевым опытом, особенно хронической болью. Современные наилучшие доказательства нарушений опорно-двигательного аппарата обеспечивают растущую поддержку ПНЭ в плане положительного влияния на рейтинги боли, инвалидность, поведение избегания страха, катастрофизацию боли и ограничения в движении, знания о боли и использование медицинской помощи. На сегодняшний день было показано, что ПНЭ эффективна при различных сложных состояниях, с которыми сталкиваются физиотерапевты, включая хроническую боль в пояснице, фибромиалгию, синдром хронической усталости, хронические заболевания, связанные с хлыстовой травмой, и поясничный хирургия. Таким образом, с этой точки зрения ПНЭ можно рассматривать как дополнительный клинический инструмент, помогающий клиницистам справиться с проблемой лечения хронической боли. Однако, с другой стороны, ПНЭ могло создать дополнительную проблему для мануальных терапевтов, желающих использовать ПНЭ. ПНЭ меньше фокусируется на анатомических и патологоанатомических моделях и часто рассматривается как «невмешательство», в то время как традиционные подходы мануальной терапии часто сосредотачиваются на биомеханических и патологоанатомических моделях и меньше на когнитивных аспектах переживания боли человеком.

ПНЭ, по своему определению, является образовательным вмешательством, направленным на изменение убеждений и представлений пациента об их переживании боли. Однако это переобучение боли клинически переплетается с деобучением. Прежде чем обучать пациентов нейробиологии и нейрофизиологии их болевого опыта, может потребоваться устранение различных заблуждений относительно здоровья их тканей. Утверждается, что пациенты, придерживающиеся этих заблуждений, с гораздо меньшей вероятностью положительно отреагируют на ПНЭ. Этот процесс устранения заблуждений называется деобучением, а обучение пациентов нейробиологии и нейрофизиологии их боли — переобучением.

Прямой противоположностью ПНЭ является мануальная терапия. Мануальная терапия традиционно фокусируется на тканевых источниках боли и дисфункции. Эти противоположные стратегии привели к дихотомии современного мануального терапевта: соответствует ли ПНЭ практическому или невмешательному подходу? Кажется, что PNE по определению не требует вмешательства, но может быть интегрирован в любой из них. Мы считаем, что различные положительные эффекты ПНЭ могут быть использованы в модели мануальной терапии, особенно при лечении людей, у которых нервная система становится все более сверхбдительной (т. е. в состоянии повышенной готовности). Целью данной статьи является использование модели сенсибилизации для изучения места ПНЭ в современном подходе к мануальной терапии.

Мы признаем, что боль гораздо сложнее, чем КС. Ограничение переживания боли человеком ноцицептивным событием является самоограничивающим и должно учитывать более поздние достижения, такие как функциональные и структурные изменения в головном мозге, изменения иммунной системы, пренебрежение. При, казалось бы, передовых достижениях в зеркальной терапии, градуированных двигательных образах и даже виртуальной реальности некоторые задаются вопросом, почему клиницисты хотят сосредоточиться на мануальной терапии, когда речь идет о лечении кого-то, кто испытывает боль, особенно кого-то в состоянии сенсибилизированной боли. Это понятие требует дальнейшего обсуждения. Во-первых, различные качественные исследования показывают, что пациенты, посещающие физиотерапию, считают прикосновения и физические тесты и процедуры высокоприоритетными. В последние годы, особенно в связи с интересом к неврологии боли, внимание переключилось на важность терапевтического альянса (ТА). ТА определяется как рабочий раппорт или позитивная социальная связь между пациентом и терапевтом. В силу своего определения ТА представляет собой сложное сочетание технических навыков терапевта, вербальной и невербальной коммуникации, чувства тепла, доверия и сотрудничества. Помимо ТА, на исход предлагаемого лечения также влияют различные клинические факторы окружающей среды, такие как цвета, запахи и звуки. Наблюдаемые эффекты ПНЭ у пациентов с хронической болью могут быть частично связаны с его способностью генерировать ТА, а также с его способностью использовать стратегии совместного принятия решений. Кроме того, можно утверждать, что человеческое прикосновение (мануальная терапия) и удовлетворение ожиданий пациента могут усилить ТА, тем самым положительно влияя на результат лечения.

Вторая причина, по которой следует рассматривать мануальную терапию, фактически подтверждается концепцией ПНЭ. В последние годы в физиотерапии произошел огромный сдвиг в сторону биопсихосоциального подхода. С интеграцией биопсихосоциального подхода в нашу профессию большое внимание уделяется различным психосоциальным аспектам боли, что иногда приводит к тому, что биопсихосоциальная модель оставляет позади «био». Современная нейробиология боли решает эту проблему, уравновешивая биологические и психосоциальные аспекты боли.

Итак, при чем здесь PNE? В недавнем рандомизированном клиническом исследовании мануальные терапевты использовали образовательную модель нейропластичности (PNE), чтобы научить пациентов с хронической болью в пояснице тому, что будет делать предлагаемая техника мануальной терапии (центральная задне-передняя мобилизация II степени). Во второй, биомеханической группе применялась та же мануальная техника, но объяснение соответствовало более традиционным биомедицинским объяснениям мануальной терапии (гипер- и гипомобильность). Интересное открытие заключалось в том, что подъем прямой ноги (SLR) продемонстрировал значительную разницу в пользу объяснения нейропластичности (p = 0,041), а группа нейропластичности в 7,2 раза (95% ДИ = 1,8–28,6) более склонна к улучшению после MDC. на SLR, чем участники механической группы. Важно признать, что пациенты в обеих группах подвергались одному и тому же вмешательству мануальной терапии, с той лишь разницей, что объяснение было дано им (т. ). Хотя требуется гораздо больше исследований, эта предварительная работа показывает, что ПНЭ на самом деле может усиливать эффект вмешательств мануальной терапии.

Образовательная модель PNE для мануальной терапии

Традиционно в мануальной терапии биомеханические и анатомические модели используются для объяснения пациентам предлагаемого лечения или эффективности определенной техники или подхода. Эти модели подразумевают, что травма, заболевание и защита мышц могут привести к изменению модели движения, асимметричной нагрузке и результирующей боли и дисфункции. Эти биомеханические модели подверглись тщательному анализу, отчасти из-за достижений в других областях, таких как использование диагностического ультразвука, визуализации позвоночника и сканирования мозга. Что еще более важно, различные механические объяснения, связанные с этими моделями, связаны с повышенным страхом и чувством уязвимости. Это еще раз ставит перед современным мануальным терапевтом клиническую проблему: как совместить ПНЭ и мануальную терапию с точки зрения образования?

PNE лучше всего передается с помощью метафор, примеров и изображений. Одна конкретная метафора, часто используемая, чтобы помочь людям понять CS, — это система сигнализации. В этой метафоре нервная система пациента сравнивается с системой сигнализации, противопоставляя ее чувствительность до и после появления боли. У некоторых пациентов после травмы, хирургического вмешательства, эмоционального периода в жизни и т. д. сигнальная система не успокаивается, оставляя, таким образом, сверхчувствительную сигнальную систему. Клиницисты могут столкнуться с рядом практических проблем при попытке совместить ПНЭ и мануальную терапию, включая появление противоречивых сообщений между двумя вмешательствами. Если представить ее в рамках чисто биомеханической модели, мануальная терапия не только привьет пациентам зависимость от пассивных вмешательств (т. Было показано, что ручная мобилизация суставов вызывает (кратковременную) активацию мозговой эндогенной анальгезии. Следовательно, мануальная терапия должна быть представлена ​​пациентам с хронической болью как временная техника, используемая для получения некоторого движения и облегчения активации эндогенной анальгезии. Мануальная терапия может послужить отправной точкой для применения других (более активных) подходов, таких как физические упражнения или активные вмешательства. Повторяющееся использование слова «боль» во время мануального лечения может вступить в противоречие с сообщением о ПНЭ, где достижение функциональных улучшений выступает за устранение симптомов. Важнейшим результатом ПНЭ является то, что пациенты полностью убеждаются в том, что наличие КС подразумевает, что мозг производит боль и другие «предупреждающие знаки» независимо от изменений в повреждении тканей или связанной с ними ноцицепции. Сочетание ПНЭ с мануальной терапией может усилить это сообщение, но только в том случае, если используется независимый от боли подход. Опора на боль как на руководство для практического лечения противоречит этому сообщению, и это само по себе может вызвать (больше) страх у пациента. Таблица ​ иллюстрирует общение пациента и терапевта во время практических вмешательств у пациентов с хронической болью и КС. Тем не менее, прямые доказательства, подтверждающие эту точку зрения, отсутствуют, но испытания по их изучению продолжаются. Поскольку мы предлагаем этот подход ПНЭ к мануальной терапии, мы вынуждены указать на очевидную проблему. PNE является новым по сравнению с традиционными механическими моделями мануальной терапии, и традиционные модели занимают очень важное место в научных кругах, клинической практике и обществе. Некоторые могут подумать, что ПНЭ предназначена только для людей с КС, но то, чему учат пациента на начальных этапах травмы, сильно влияет на их выздоровление, включая эффективность лечения в будущем, что часто подчеркивает модель «деобучения для переобучения». видел с ПНЭ. ПНЭ и, что более важно, слияние ПНЭ с мануальной терапией требует мощного отказа от строгих биомеханических моделей. Простое удаление PNE для определенного пациента в богатой биомеханической клинической среде, вероятно, обречено, учитывая привлекательность биомеханической модели. ПНЭ можно совмещать с мануальной терапией и даже потенциально усиливать мануальную терапию, но мануальная терапия в целом должна выйти за пределы определенного подмножества пациентов, включая науку о боли. Будущие исследования должны включать рандомизированные клинические испытания, изучающие эффекты комбинированного подхода PNE + мануальной терапии, предложенного здесь, у пациентов с хронической болью.

----------------------------------

В текущем исследовании мы не обнаружили связи между наличием диабета 1 типа и рентгенологическим ОА кисти. Тем не менее, мы обнаружили тенденцию к более высокой распространенности эрозивного ОА кисти у пациентов с СД 1 типа по сравнению со здоровым контролем. Длительный диабет 1 типа и более высокая полная продолжительность HbA1c, т.е. повышенная гликемическая нагрузка, были сильно и постоянно связаны с усилением боли в руках, снижением физической функции и скованностью. Эти ассоциации были особенно сильными для женщин и участников в возрасте до 61 года.

Сильные стороны исследования заключались в обширных измерениях HbA1c у лиц с диабетом 1 типа, дающих подробную оценку общего гликемического бремени. Случаи подвергались высокому гликемическому бремени в течение > 45 лет, и включение здоровых людей с аналогичным возрастным и половым распределением позволяет провести сравнение с людьми, не подвергавшимися воздействию. Насколько нам известно, настоящее исследование является первым исследованием диабета 1 типа и ОА, позволяющим провести более изолированный анализ независимого эффекта хронической гипергликемии, измеряемого уровнями HbA1c, который не смешивается с другими метаболическими факторами.

Мы не смогли найти предыдущего исследования диабета 1 типа и ОА для сравнения наших результатов. Однако, если механизмы заболевания, вызванные повышенным уровнем HbA1c, сходны при диабете 1 и 2 типа (т. е. не опосредованы и не затронуты другими метаболическими факторами), наше исследование как противоречит, так и подтверждает предыдущие результаты. Недавний систематический обзор и метаанализ выявили значительно более высокую частоту диабета у пациентов с ОА, чем у лиц без ОА. На основании только 3 исследований наблюдались значимые ассоциации с ОА рук (ОШ = 1,31, 95% ДИ = 1,07–1,61). Во включенных исследованиях для метаанализа учитывались в основном данные о распространенности в поперечном сечении, и можно было также предположить, что диабет (типа 2) является следствием малоподвижного образа жизни из-за сопутствующего ОА колена и кисти. В отличие от обзора, недавнее крупное популяционное исследование случаев ОА рук у 27 000 человек не выявило связи с ОА рук, определяемой записями первичной медико-санитарной помощи, что согласуется с нашими выводами. Несмотря на то, что мы полагались на меньшее количество участников, мы смогли провести различие между структурным повреждением ОА и болью, инвалидностью и скованностью, о которых сообщали пациенты, демонстрируя заметные различия в наблюдаемых ассоциациях. Насколько нам известно, зависимости от возраста и пола в отношении боли в руке, инвалидности и тугоподвижности ранее не наблюдалось.

Наблюдалась тенденция к более высокой распространенности эрозивного ОА кисти среди пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом 1 типа, что согласуется с нашими предыдущими данными о сахарном диабете. Напротив, ни у одного из 34 пациентов с эрозивным ОА кисти в когорте Осло ОА руки не было самосообщения о диабете, тогда как 6/31 (19%) пациентов с неэрозивным поражением сообщили о диабете. Оба исследования сдерживаются небольшими выборками. Эрозивный ОА кисти в общей популяции встречается довольно редко с распространенностью 9,8% и 3,6% у женщин и мужчин в возрасте от 40 до 84 лет соответственно. При распространенности эрозивного ОА n = 3/69 (4%) (в контроле) и n = 11/96 (12%) (в случаях) в текущей выборке мы могли бы включить слишком мало участников для проведения каких-либо надежных анализов. Связь между диабетом 1 типа и эрозивным ОА рук и потенциальные связи между длительно существующим диабетом 1 типа и эрозивным ОА рук должны быть дополнительно изучены на более крупных выборках.

Повышенная распространенность боли в руке, инвалидности и скованности в данной группе пациентов с длительно существующим диабетом 1 типа не была объяснена рентгенологическим ОА кисти. Точно так же, хотя величина оценок была значительно снижена, длительно существующий диабет 1 типа был значительно и постоянно связан с болью в руке, нарушением трудоспособности и тугоподвижностью даже после поправки на диагнозы: синдром запястного канала, триггерный палец, контрактура Дюпюитрена и ограниченная подвижность суставов. рука. Ранее было показано, что эти жалобы имеют повышенную распространенность у лиц с диабетом, и их распространенность в популяции исследования Dialong будет описана в другом месте (работа в процессе). Оценки боли в руках по шкале AUSCAN также были лишь немного ослаблены после поправки на периферическую невропатию, что подразумевает, что другие неизмеряемые факторы могут объяснить связь между диабетом 1 типа и переменными по шкале AUSCAN. Например, у нас не было информации, например. настоящее воспаление суставов, периферическая или центральная сенсибилизация. Кроме того, на наши выводы могли повлиять психологические факторы. Следовательно, будущие исследования должны дополнительно изучить объясняющие факторы сильной связи между длительно существующим диабетом 1 типа и усилением боли в руках, снижением физической функции рук и повышенной скованностью.

Наше исследование имело некоторые недостатки. Во-первых, у нас была слишком низкая мощность, чтобы обнаружить какие-либо статистически значимые различия между случаями и контролем эрозивного ОА кисти. Наш постфактум анализ мощности показал, что для обнаружения каких-либо различий с затронутыми наблюдаемыми пропорциями потребуется N = 133 участника в группе. При рентгенологическом ОА кисти в ≥2 суставах мы наблюдали равные пропорции пострадавших в группе, подвергшейся воздействию, и в группе, не подвергшейся воздействию. N = 79 субъектов в группе потребуется для выявления 20% разницы в распространенности с мощностью 80% при уровне значимости 5%. Аналогичным образом, в качестве примера для суммарной оценки KL, показывающей количество и тяжесть рентгенографического ОА в диапазоне от 0 до 120, потребуется N = 86 участников в группе, чтобы обнаружить разницу в 6 единиц (с наблюдаемым стандартным отклонением 14 и мощностью 80% при 5% уровень значимости). Для боли и физической функции по стандарту AUSCAN различия между экспонированными и неэкспонированными были больше, чем предложенные пороговые значения для минимально клинически значимых различий (1,49 для боли по стандарту AUSCAN и 1,25 для физической функции по стандарту AUSCAN), и мы пришли к выводу, что у нас была достаточная мощность для всех Исходы кроме эрозивного ОА кисти. Второй недостаток исследования заключается в том, что пациенты, посещающие НЦД, имеющие показатели HbA1c, доступные для расчета гликемического бремени, могут иметь несколько менее тяжелое заболевание, чем лица, не посещающие его. Случаи сравнивали с Национальным норвежским регистром диабета, показывающим людей с диабетом 1 типа с той же продолжительностью диабета и возрастом, что и у наших участников, средний уровень HbA1c в 2015 году составлял 7,6%. При среднем текущем уровне HbA1c 7,4% в нашем исследовании мы могли недооценить истинные связи. Выбранные контрольные группы, которые были супругами и друзьями пациентов, также могут не быть репрезентативными для общей популяции, что приводит к дополнительной систематической ошибке отбора. Мы наблюдали значительно более высокое кровяное давление, общий холестерин и триглицериды среди контрольной группы, чем среди больных, что может быть связано с более частым использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы лицами, подвергшимися воздействию (53,3% против 16,2% соответственно). Однако, согласно стандартным эпидемиологическим методам, контрольная группа не должна быть свободна от воздействия, но должна быть похожа на популяцию, о которой исследователь хочет сделать вывод. Например, артериальное давление и ИМТ контрольной группы были аналогичны или немного ниже, чем наблюдаемые в исследуемой популяции, репрезентативной для населения Норвегии, что, по нашему мнению, сводит к минимуму риск искаженного отбора, который исказил наши результаты. Третьим недостатком нашего исследования является расчет средневзвешенного по времени уровня HbA1c. Методы измерения HbA1/HbA1c были разработаны примерно в 1980 году. Поэтому наши первые значения получены на ранних стадиях исследования с вероятно более низкой достоверностью и надежностью до того, как был установлен международный стандарт измерения (основанная в США «Национальная программа стандартизации гликогемоглобина» (США). НГСП) в 1996 году). Чтобы компенсировать это, мы рассчитали среднее количество лет без показателей HbA1c за первые три года, а не за первое отдельное измерение. Поэтому мы не можем сказать, являются ли наши расчеты завышенными или заниженными фактическими значениями HbA1c вплоть до 1980-х годов. Тем не менее, мы считаем, что придание большего веса ранним значениям, полученным до повсеместного введения интенсивной терапии инсулином, лучше отражает полную продолжительность диабета. Последним ограничением нашего исследования было отсутствие данных о роде занятий. Некоторые исследования показывают, что люди, выполняющие рабочие задачи, связанные с активным использованием рук, могут быть более подвержены ОА рук. Однако высокий уровень образования в обеих исследуемых группах делает это предположение менее вероятным.

В заключение, текущее исследование показало, что длительный диабет 1 типа не был связан с рентгенологическим ОА рук, но был тесно связан с усилением боли в руках, скованностью рук и снижением функции рук, особенно у женщин и молодых участников с более высоким уровнем HbA1c. Взаимосвязь между диабетом и эрозивным остеоартрозом кистей рук следует дополнительно изучить с использованием выборок большего размера.

------------------------------------

Массаж предлагает больным раком общее улучшение качества жизни, а также облегчение симптомов, связанных с раком/симптомов, связанных с лечением рака, включая боль, беспокойство и усталость. Мало что известно о том, доступен ли массаж для больных раком, получающих лечение в амбулаторных условиях, и как массаж включается в общий план лечения рака. Амбулаторные онкологические центры (n = 78) в одном районе мегаполиса были включены в этот смешанный проект, включающий систематический анализ информации с веб-сайтов и телефонный опрос. Массаж предлагался только в 40 центрах (51,3% от общего числа). Были представлены различные виды массажа, наиболее часто применялась энергетическая терапия (Рейки и Терапевтическое прикосновение). Хотя массажисты являются лицензированными поставщиками медицинских услуг в штатах, включенных в этот анализ, массаж также проводили медсестры, физиотерапевты и другие медицинские работники.

Медикаментозное лечение онкологических больных может повлиять на качество жизни. Симптомы, связанные с раком, и симптомы, связанные с лечением рака, включают множество физических и психоэмоциональных симптомов, таких как боль, беспокойство, тревога и усталость. Любой или все из них могут нарушать способность пациента функционировать во время лечения. Чтобы улучшить качество жизни и облегчить симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака, больные раком обращаются к альтернативным методам лечения, включая массаж.

Исследования показывают, что массажные вмешательства могут благоприятно влиять на симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака. В частности, массаж может служить ценной альтернативой традиционным вмешательствам при болях, связанных с раком. Поскольку больные раком по-разному испытывают тип и тяжесть симптомов, немедикаментозные вмешательства, такие как массаж, могут играть важную роль в благополучии. Различные стили массажа связаны с улучшением симптомов, связанных с раком/симптомов, связанных с лечением рака. лечебный массаж должен быть широко доступен для больных раком, получающих лечение.

Массажисты имеют лицензию поставщиков медицинских услуг в большинстве штатов США. Требования к обучению и лицензированию подготавливают массажистов к оценке и лечению различных клинических проявлений, уделяя особое внимание дисфункции мягких тканей, а также обеспечивая лечение для общего расслабления. Программы обучения массажной терапии учат будущих массажистов тому, как оценивать общее состояние здоровья клиента, план лечебный массаж и оценить эффективность. Это включает в себя определение мер предосторожности, которые могут потребовать адаптации дизайна массажного лечения. В Соединенных Штатах массажисты работают в самых разных условиях. Целостный характер массажа, разнообразие стилей и гибкость дизайна массажных процедур позволяют адаптировать его к различным условиям, включая амбулаторные центры лечения рака. Существование курсов обучения массажу и сертификационных программ, специально предназначенных для онкологического массажа, предполагает, что некоторые специальные знания и навыки могут быть полезны при лечении больных раком.

Несмотря на количество отчетов об исследованиях, иллюстрирующих положительное влияние массажа на симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака, имеется ограниченная информация о том, получают ли больные раком массаж как часть лечения рака. Исследования по использованию комплементарной и альтернативной медицины включают общие описания массажа, но этим исследованиям не хватает специфичности. услуги в аккредитованных онкологических центрах гарантированы. Целью этого исследования было обследование амбулаторных онкологических центров Большого Нью-Йорка/Ньюарка на предмет включения массажной терапии в качестве дополнительной терапии для пациентов, проходящих амбулаторное лечение рака.

Всего критериям включения соответствовали 78 амбулаторных онкологических центров. Информация о лечении и услугах, предоставляемых пациентам, была доступна через Интернет для 100% центров. Телефонные интервью были проведены для 34 центров (43,6%), а 3 центра отказались от участия в опросе, хотя данные с веб-сайтов можно было включить в анализ, поскольку они были общедоступны. Информация из всех источников — контент-анализ веб-сайтов и телефонные опросы — была объединена для анализа.

Большинство центров (48, 61,5%) предоставили информацию о массаже при симптомах, связанных с раком, и симптомах, связанных с лечением рака, на веб-сайте. Целью информации было общее просвещение о потенциальном использовании массажа в качестве лечения при лечении рака. Примерно половина центров в выборке (40, 51,3%) предлагали лечебный массаж на месте для онкологических больных, проходящих лечение. Были отмечены различия в доступности массажа по категориям онкологических центров. Следует отметить более высокий процент назначенных Национальным институтом рака и комплексных общественных онкологических центров, предоставляющих массаж, и отсутствие массажа в любой из онкологических программ по делам ветеранов. Это указывает на широкий диапазон различий в доступе для пациентов, получающих лечение в различных условиях.

Больным раком предлагалось множество различных методов. Самым популярным предложением было Рэйки — энергетическая терапия. В штатах, охваченных этим опросом, не требуется лицензия на массаж для практики Рэйки или другой из наиболее популярных терапий: Терапевтического прикосновения. Полученные данные свидетельствуют о том, что этот тип лечения может предлагаться поставщиками медицинских услуг, не занимающимися массажем (т. е. сестринским персоналом), а не в качестве оплачиваемой услуги для пациентов. Рефлексология и ручной лимфодренаж были одними из самых распространенных предложений во всех типах центров. Оба метода входят в компетенцию лицензированных массажистов, а также других поставщиков медицинских услуг, особенно медсестер и физиотерапевтов. Однако сертификация по ручному лимфодренажу требовалась во всех условиях, независимо от роли поставщика. Это говорит о том, что ручной лимфодренаж считается имеющим более высокое соотношение риска и пользы или требует углубленного обучения для любого врача, заинтересованного в проведении лечения. 

Несмотря на то, что в этом опросе конкретно изучался массаж для больных раком, получающих амбулаторное лечение, были выявлены дополнительные методы, не направленные на симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака, включая пренатальный, спортивный, массаж горячими камнями и нервно-мышечный массаж. Это говорит о том, что общие программы массажа, связанные с учреждением, могут предоставлять общий массаж здоровым пациентам или пациентам с другими потребностями в дополнение к массажным процедурам, специально предназначенным для больных раком.

Региональный массаж головы, шеи, плеч и/или спины также выполнялся в 8 центрах, но без указания конкретных техник, которые применялись бы к этим областям тела. Во всех видах массажа было отмечено непостоянство продолжительности лечения, предлагаемого онкологическим больным. Продолжительность лечения варьировалась от 10 до 90 минут, при этом наиболее часто описываемой продолжительностью было 30 минут.

Страховка не учитывала доставку массажа. Ни один из 40 центров, предоставляющих услуги массажа, не выставлял счета страховым компаниям за лечение массажем напрямую. Из 21 центра, предоставившего информацию об оплате, пациенты платили наличными в 11 центрах, 8 центров предлагали бесплатный массаж, а 2 центра предоставили пациентам квитанции для получения страхового возмещения.

Из 40 онкологических центров, которые сделали массаж на месте для больных раком, информация о массажистах была доступна для 25 центров. Из них 18 (23,1% от общего числа центров) наняли или заключили контракт как минимум с одним лицензированным массажистом. Массаж проводился медсестрами в 4 центрах и физиотерапевтами или эрготерапевтами в 3 центрах. Добровольные массажисты оказывали массаж в 6 центрах. В большинстве центров была комбинация разных категорий массажистов. Еще 2 центра сообщили, что в настоящее время не предлагают массаж, но описанный массаж ранее предлагался студентами массажа во время посещений местных школ массажной терапии, но больше не был доступен. В 8 центрах, которые не оказывали массаж на месте, пациенты были направлены во внешние учреждения для получения услуг массажа. Только 2 центра требовали сертификации помимо лицензии на массаж для онкологических больных.

В подавляющем большинстве случаев у пациентов, казалось, был выбор обратиться за массажем самостоятельно. Одобрение врача пациента было описано как требование только в 5 центрах (6,4%). Надзор со стороны врача или других поставщиков медицинских услуг не учитывается в законах о лицензировании для любого штата в Соединенных Штатах. Таким образом, требование направления потенциально указывает на заинтересованность учреждений в доступе к информации обо всех видах терапевтического вмешательства, которое получают больные раком во время лечения рака. Для пациентов, которые получали массаж на дому, информация о массаже была зафиксирована в медицинской карте пациента в небольшой части центров (11, 14,1%). Это указывает на то, что массаж в подавляющем большинстве случаев не считался формальной частью режима лечения больных раком. Диапазон ведения документации от жесткого контроля (на что указывает требование направления врача) до отсутствия письменных доказательств (связанное с отсутствием какой-либо документации в медицинской документации для пациентов, которые действительно получали массаж) предполагает непоследовательность в восприятии пользы. или риски от массажа. Несмотря на сильную и растущую область исследований онкологического массажа, больные раком в столичном районе Ньюарка / Нью-Йорка не имели существенного доступа к массажу в онкологических учреждениях.

Обсуждение

Подход смешанных методов, использованный в этом исследовании, был необходим для получения исчерпывающих данных для анализа. Наш подход к сбору данных был преднамеренно широким, чтобы получить информацию о том, что представляет собой массаж в амбулаторных онкологических условиях. Термин «массаж» является относительно общим, поскольку он может относиться к широкому спектру стилей, техник и модальностей. Хотя методы, основанные на энергии, не соответствуют техническому определению массажа, поскольку они не включают манипуляции с мягкими тканями, все онкологические центры, которые предлагали эти методы, называли их общим названием массажа.

Несмотря на многообещающие данные исследований, которые предполагают, что массаж является эффективным средством для лечения симптомов, связанных с раком, и симптомов, связанных с лечением рака, результаты показывают, что массаж доступен только на месте примерно в половине онкологических центров в столичном районе. Виды массажа, предоставляемого больным раком, были разнообразны и не обязательно выполнялись лицензированными массажистами. В целом, услуги массажа не были интегрированы в систему оказания медицинской помощи больным раком упорядоченным образом. Трудно было найти информацию о массаже на сайтах, особенно центров, не имеющих отделений интегративной онкологии. Во время телефонного опроса часто требовалось несколько попыток дозвониться до человека, который знали о массажных услугах или даже о том, что массаж был указан как доступный на веб-сайте центра. Это говорит о том, что персонал онкологического центра может не знать обо всем спектре услуг поддерживающей терапии, доступных для пациентов, включая массаж. Кроме того, один из респондентов указал, что больным раком не предлагали массаж, потому что они считались уязвимыми с медицинской точки зрения. Другой респондент заявил, что массаж неуместен, поскольку он удаляет тромбы. Респонденты в 3 центрах выразили заинтересованность в бесплатных услугах массажа для пациентов и персонала. В совокупности это указывает на то, что персонал, работающий в амбулаторных онкологических центрах, может быть недостаточно информирован о множестве научных данных, подтверждающих эффективность массажа при симптомах, связанных с раком/симптомах, связанных с лечением рака.

Программы обучения массажу для лечения рака и специальные сертификаты для лицензированных массажистов обширны и дороги. Тем не менее, в центрах, которые действительно предлагали массаж, лицензия на массажную терапию была адекватной аттестацией; никаких дополнительных сертификатов не требовалось. В этом анализе не было обнаружено доказательств обучения массажу или онкологическому массажу других поставщиков медицинских услуг, выполняющих массаж (медсестер, физиотерапевтов и эрготерапевтов). Это наводит на мысль о том, что обучение, необходимое для определения мер предосторожности и адаптации массажа для больных раком, охватывается базовым/начальным обучением медработников.

Большинство массажных услуг были бесплатными или оплачивались пациентами из собственного кармана. Это говорит о том, что исследования влияния массажа на симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака, не стимулируют признание массажа в качестве жизнеспособного поддерживающего лечения страховыми компаниями. Несколько центров перечислили стили массажа, которые обычно не связаны с симптомами, связанными с раком / симптомами, связанными с лечением рака, такие как массаж глубоких тканей, горячими камнями, кинезиотейпирование, пренатальный, повторяющиеся стрессовые травмы и спортивный массаж. Доступность этих методов лечения предполагает, что дополнительная интегративная медицина может быть доступна через более крупные учреждения, к которым присоединены онкологические центры, и что больные раком могут пользоваться более общими услугами массажа.

Ограничением этого исследования является сосредоточенность на одном мегаполисе. В других регионах США есть факторы, влияющие на доступность массажа для больных раком. Будущие исследования должны изучить проведение массажных процедур для больных раком в национальном масштабе. Кроме того, следует изучить препятствия для включения массажа, особенно в свете акцента в Законе о доступном медицинском обслуживании на признании важности всех лицензированных поставщиков медицинских услуг. Для получения более достоверной картины того, где и как больные раком получают массаж, необходимы более тщательное изучение методов лечения массажем, а также оценка инструментов оценки, используемых для измерения воздействия массажа на симптомы, связанные с раком/симптомы, связанные с лечением рака. и как это влияет на их здоровье и благополучие.

Это исследование выявило разрыв между исследованиями и практикой. Хотя исследования подтверждают эффективность массажа при симптомах, связанных с раком/симптомах, связанных с лечением рака, необходимо использовать передовой опыт в оказании медицинской помощи. Отсутствие надежной доступности массажа, выполняемого лицензированными массажистами при клиническом лечении рака, предполагает, что для улучшения доступа к медицинской помощи необходимо распространение информации о научно-доказательной базе. Поскольку существует относительно большое количество исследований массажа для больных раком, а массажисты являются лицензированными специалистами в области здравоохранения в большинстве штатов США, исследование ограниченного использования страхового возмещения за массаж требует особого внимания.

----------------------

Многое в профессии массажиста делается по традиции. С эпистемологической точки зрения традиция — это способ познания или, в более широком смысле, бытия, который основан как на упорстве, так и на авторитете и не всегда соответствует передовой практике. По мере того, как профессия массажиста движется в направлении доказательной медицины или практики, основанной на доказательствах, появляется возможность переоценить образование в области массажной терапии.

Традиционный подход к обучению массажной терапии заключался в том, чтобы студенты, изучающие массажную терапию, изучали конкретные «рецепты» лечения пациентов. На практике ни один пациент не является точно таким же, как тот, для которого был создан рецепт. Джонс и Риветт признают, что обучение мануальных терапевтов, в том числе массажистов (МТ), должно поддерживать развитие навыков клинического мышления, чтобы МТ могли создавать и адаптировать уход к среде, сценариям и презентациям пациентов. Таким образом, основную цель обучения практикующих врачей можно рассматривать как превращение неквалифицированных новичков в уверенных в себе квалифицированных специалистов.

Хиггс и Джонс определяют клиническое мышление как «процесс, включающий элементы познания, знания и метапознания». По сути, именно клинические рассуждения позволяют медицинскому работнику быть независимым. Эти авторы предполагают, что клиническое мышление также создает ответственность, подотчетность и уверенность в принятии решений в трудных или неопределенных ситуациях у тех, кто развивает эти навыки. Именно с этими целями факультет массажной терапии в колледже Хамбер в Торонто, Онтарио, решил изменить культуру клинического образования в области массажной терапии.

Инновационный подход к клиническому образованию

В программе массажной терапии в колледже Хамбер считается, что клинические курсы могут предоставить студентам-массажистам (SMT) опыт, который развивает клиническое мышление и изменяет профессиональное представление о себе SMT при одновременном развитии их профессиональной компетентности. В результате того, что клиническое мышление было поставлено в центр клинической практики, факультет МТ разработал инновационный подход к клиническому образованию.

Неофициальные отчеты из предыдущих клинических стажировок показывают, что и преподаватели, и студенты верят в желание пациентов просто получить массаж, спа-среду, и что студенты, как правило, ограничивают свое обучение только тем временем, когда они находятся в клинике. Эти факторы влияют на полезность клинических размещений. Преподаватели считают, что ценность клинического образования слишком важна для общего развития студентов-массажистов, чтобы позволить этим элементам подорвать продуктивность этих возможностей. В результате при разработке программы в колледже Хамбер в 2009 г. была предпринята попытка включить стратегии, положительно влияющие на эти элементы, которые традиционно встречаются в клинических стажировках МТ. Три ключевые стратегии, которые были специально включены в программу: использование подхода к лечению, основанного на результатах, создание условий и отношения к здравоохранению, а также включение академического / теоретического подхода в учебную программу клинической практики.

Подход к лечению, основанный на результатах

Подход, используемый в практике массажа, основанного на результатах, заключается в том, что SMT должны работать с пациентом на протяжении четырех этапов лечения, включая оценку, планирование лечения, лечение и выписку. Это особый подход к принятию клинических решений, который побуждает SMT обдумывать, что они делают и почему. Это также требует, чтобы практикующие врачи увязывали результаты своей оценки с целями лечения и используемыми методами или модальностями. Такой комплексный подход к лечению гарантирует, что лечение проводится с терапевтической целью. Подход к массажной терапии, основанный на результатах, поощряет клинические рассуждения и дает инструменты SMT, а не рецепты.

Каждый новый пациент начинает свое лечение в Студенческой клинике массажной терапии с первого визита, в основном состоящего из первоначальной оценки. Независимо от предъявления жалобы, у каждого оцениваются жизненные показатели и осанка. Любая последующая оценка сосредоточена на целях пациента в отношении лечения и клинических проявлениях. После оценочной фазы SMT создают индивидуальный план лечения, состоящий из краткосрочных и долгосрочных целей, продолжительности и частоты лечения, продолжительности плана лечения, методов, методов, самопомощи и направлений.

После того, как план лечения установлен, SMT проводят лечение в соответствии с планом. Ожидается, что они будут проводить соответствующую оценку до и после каждого лечения, чтобы отслеживать краткосрочный и долгосрочный прогресс пациентов. По завершении плана лечения проводится формальная переоценка состояния пациента. Там, где виден прогресс, SMT либо выписывают пациента для самопомощи, либо создают новый план лечения для следующего этапа лечения. При отсутствии прогресса план лечения оценивается и либо модифицируется, либо пациент направляется для лечения к другому специалисту в области здравоохранения.

Ожидается, что этот подход к практике массажной терапии побудит студентов-массажистов критически мыслить, когда они оценивают пациента и определяют план лечения. Связывая методы и модальности с результатами, SMT имеют возможность проверить свои навыки клинического мышления, поскольку они оценивают, дает ли их план ожидаемый эффект. Все это происходит в среде, которая поддерживает обучение студентов за счет возможности клинического размещения.

Медицинская среда и отношение

Клиническое образование играет важную роль в развитии профессиональной компетентности. Однако это полезно ровно настолько, насколько создаются возможности для обучения. Эти возможности обучения поддерживаются средой лечебного кабинета и отношением инструкторов и студентов, которые, в свою очередь, влияют на отношение и ожидания пациентов.

Во многих студенческих клиниках по массажной терапии лечение, предоставляемое SMT, происходит за закрытыми занавесками, где клинические инструкторы должны спрашивать разрешения войти в зону лечения и, оказавшись там, выяснить, существует ли обучающий момент. Точно так же во многих студенческих клиниках по массажной терапии свет выключен и играет мягкая музыка, создавая атмосферу спа. В то время как массажисты могут выбрать такую ​​организацию своей практики, неудивительно, что пациенты в студенческих клиниках массажной терапии, которые создают такую ​​среду, хотят избежать оценки и перейти непосредственно к технической части приема.

Поскольку программа в колледже Хамбер направлена ​​​​на поддержку развития массажной терапии по мере того, как она становится все более популярной в качестве медицинской профессии, преподаватели работали над созданием атмосферы, которая поддерживает обучение студентов и безопасность пациентов. Среда, которая была создана, является клинической, пациенты были осведомлены о цели клиники и своей роли в ней, и был создан график оплаты, который фокусируется на подходе к массажной терапии, основанном на результатах, как описано выше, с намерение создать среду и отношение, которые поддерживают клиническое образование студентов.

Чтобы создать среду, которая носит клинический характер и способствует обучению студентов, в студенческой клинике всегда включен свет и не играет музыка, а фасады лечебных помещений открыты, что позволяет инструктору клиники наблюдать за SMT в любое время. все время. Считается, что, не выключая свет, студенты могут полностью участвовать в каждой части встречи. Например, SMT с новым пациентом может потратить время, необходимое ему или ей, чтобы провести полную начальную оценку, не проводя ее часть в темноте. Студенты, которые применяют методы триггерных точек, могут четко видеть любую реакцию ткани. Открытые области лечения позволяют клиническим инструкторам давать обратную связь студентам, не прерывая того, что они делают. Это также гарантирует, что если SMT выполняет что-то небезопасно, может произойти немедленное вмешательство.

Дополнительная стратегия изменения отношения к студенческим клиникам массажной терапии, которая использовалась, - это информационная брошюра для пациентов. Эта брошюра содержит информацию о развитии и целях клиники, а также описывает пациентам, чего ожидать во время приема. Он также содержит правила клиники, такие как отсутствие чаевых и уменьшение запаха, а также правила конфликта интересов. Эта брошюра высылается каждому пациенту при записи на прием в клинике.

Также в клинике предоставляется тарифный план. В соответствии с требованиями Колледжа массажистов Онтарио, график оплаты услуг студенческой клиники вывешивается в приемной и доступен для распространения среди пациентов (8). Были разработаны четыре типа встреч, каждый из которых описан в таблице оплаты. Все новые пациенты участвуют в первичном приеме. На этом приеме основное внимание уделяется сбору информации об истории болезни, проведению физических оценок и установлению целей лечения и плана лечения. После составления плана лечения пациенты записываются на последующую встречу. На последующем приеме пациенты получают лечение и оценку в соответствии с установленным планом лечения. Вернувшиеся пациенты, у которых появились новые опасения или травмы, записываются на прием для составления нового плана лечения. При назначении нового плана лечения пациенты оцениваются на предмет новой клинической картины и создается новый план лечения. Наконец, четвертый тип назначений – оценка после выписки. После выписки пациента приглашают на последующее обследование. Эта оценка определяет, как они себя чувствовали до того, как план лечения был заключен. Эта встреча бесплатна.

Стратегии, используемые для создания клинической среды и отношения к практике массажной терапии, не требуют много времени и могут быть использованы d студентами, когда они будут на практике, чтобы поддержать их дальнейшее использование клинического подхода к лечению.

Академический подход к клиническому образованию

В клинических стажировках взаимодействие с пациентами бесполезно для развития профессиональной компетентности, когда студенты склонны ограничивать учебный момент временем, фактически проведенным в лечебной области. Часто в рамках клинического обучения массажной терапии не рассматривается возможность лечения вне назначенного времени курса. Преподаватели программы Хамбер-колледжа считают, что, когда это разрешено в рамках начального обучения, это поведение, которому продолжают следовать, когда человек начинает профессиональную практику. Таким образом, следует поощрять более сознательные ценности.

Для достижения цели поощрения ценности клинического мышления, критического мышления и практики, основанной на фактических данных, был разработан более структурированный подход к клиническим курсам. В рамках этого подхода, который можно было бы назвать академическим подходом к клиническому обучению, в клиническом опыте студентов были внедрены три различные стратегии: учебные модули, презентации клинических случаев и последующее клиническое наблюдение.

Учебные модули представляют собой заранее определенные стратегии обучения и действия, которые учащиеся должны выполнить в рамках своей оценки для клинического размещения. В зависимости от уровня и направленности клинического размещения учебные модули различаются. Например, при первом клиническом размещении в программе, которое происходит в третьем из шести семестров, студенты сосредотачиваются на развитии терапевтических отношений и границ, а также на своих навыках планирования лечения. Некоторые из учебных модулей облегчают изучение SMT этих концепций в рамках их клинической практики. Другие учебные модули сосредоточены на навыках, которым SMT научились на своих теоретических курсах, которые теперь они должны продемонстрировать в клинике. Это позволяет SMT направлять свое собственное обучение, особенно когда клинический инструктор может быть занят, помогая другому студенту.

Презентации клинических случаев — это концепция, заимствованная из клинического образования в других медицинских профессиях. Для этого элемента студентов просят устно представить своих пациентов клиническому инструктору. Это формальная презентация, в которой студенты должны описать преподавателю всю необходимую информацию о пациенте. Основываясь на представленной информации, инструктор затем задает ряд вопросов, побуждающих студента критически осмыслить то, что он обнаружил или что он запланировал в своем плане лечения. Часто это побуждает учащегося проводить дополнительную оценку или помогает определить область знаний или навыков, которых учащемуся не хватает. Затем с помощью третьей стратегии учащиеся заполняют этот пробел.

Клинические последующие наблюдения являются последней стратегией, характерной для академического подхода. Клинические наблюдения стимулируют развитие недостающих студентам знаний и навыков, специфичных для лечения конкретного пациента. Именно посредством самостоятельного изучения или сбора информации студенты находят информацию и практические навыки, а также разрабатывают вспомогательные средства для запоминания или аналогичные стратегии, чтобы убедиться, что они компетентны для лечения пациента на следующем приеме. Общие темы включают знание лекарств, развитие навыков оценки, применение техники или модальности, доказательства предлагаемого плана лечения и знание медицинского состояния. Студенты получают кредит за эти клинические наблюдения в структуре оценки курса.

Намерение преподавателей программы массажной терапии колледжа Хамбер состоит в том, чтобы включение этих стратегий способствовало развитию знаний, навыков и самоотверженности, необходимых студентам-массажистам для критического, аргументированного и основанного на фактических данных подхода к практике.