Массаж и рефлексотерапия

Целлюлит общее описание

 Целлюлит характеризуется изменениями контура кожи в виде ямочек и присутствует примерно у 85-90% женщин постпубертатного возраста. Хотя патофизиология целлюлита еще полностью не выяснена, экспериментальные данные указывают на многофакторный процесс, включающий количество и типы фиброзных перегородок, микроваскулярную дисфункцию, подкожное воспаление, уменьшение толщины дермы с возрастом и отложение жира. Целлюлит является серьезной косметической проблемой для многих женщин, и ряд как неинвазивных (например, массаж, космецевтика, лазерная терапия), так и минимально инвазивных методов (например, субцизия, инъекция коллагеназы) были оценены для улучшения внешнего вида пораженной кожи. Однако данные о многих из этих методов лечения ограничены, в основном из-за отсутствия проверенного удобного инструмента для стандартизированной оценки тяжести целлюлита. Для характеристики тяжести целлюлита и воздействия лечения использовались различные методы визуализации, но адекватно подтверждены только двумерные и трехмерные цифровые фотографии. Однако во многих случаях результаты визуализации не коррелируют с субъективными показателями тяжести целлюлита. Был разработан ряд шкал оценки целлюлита; некоторые обеспечивают только качественную оценку, в то время как другие не полностью охватывают все клинически значимые аспекты целлюлита, включая точку зрения пациента. Остается неудовлетворенная потребность в глобальном принятии валидированной шкалы, которая может быть легко использована клиницистами и пациентами в клинических и исследовательских целях. Мы предлагаем признаки, которые должны быть включены в идеальную рейтинговую шкалу для оценки выраженности целлюлита.

Термин «целлюлит» описывает изменения контура кожи в виде ямочек, которые присутствуют приблизительно у 85-90% женщин постпубертатного возраста. описывается как невоспалительное мезенхимальное заболевание, связанное с аномальным водным обменом. Несмотря на высокую распространенность целлюлита у взрослых женщин, в течение нескольких десятилетий сохранялись споры о том, представляет ли целлюлит нормальный физиологический процесс или патологическое состояние. Эти дебаты осложнялись частым и неуместным взаимозаменяемым использованием терминов «целлюлит» и «целлюлит» (потенциально серьезное кожное заболевание) для описания одного и того же состояния. образование целлюлита было естественным, связанным с полом, физиологическим процессом. Этот вывод был основан на подробных анатомических исследованиях кожи у женщин и мужчин и на эпидемиологических данных, указывающих на то, что признаки целлюлита присутствуют у женщин всех расовых групп.

Для описания целлюлита используется множество синонимов. В своем классическом описании Nürnberger и Müller пришли к выводу, что термин дермо-панникулез является наиболее подходящим с гистопатологической точки зрения, поскольку характерные гистологические признаки целлюлита ограничены коллагеном и эластиками, но встречаются в гиподерме и кориуме. Другие потенциальные синонимы включают отечный отек, статус protusus cutis (начинающийся целлюлит), узелковый липосклероз, гиноидную липодистрофию и отечно-фибросклеротическую панникулопатию.

Анатомия и этиология целлюлита

Целлюлит в первую очередь поражает бедра и ягодицы, а иногда и голени и живот, и характеризуется изменениями кожи, которые по внешнему виду описываются как «апельсиновая корка», «творог» или «матрас». В отличие от ожирения, которое характеризуется гипертрофией и гиперплазией адипоцитов без определенного анатомического расположения, целлюлит возникает в результате множества ультраструктурных, воспалительных, гистохимических и биохимических изменений в дерме, микроциркуляторном русле и адипоцитах. Патофизиология целлюлита и его формирование еще предстоит полностью выяснить; тем не менее, это, по-видимому, многофакторный процесс, в котором могут играть роль количество и типы фиброзных перегородок, микрососудистая дисфункция, подкожное воспаление и фиброз, уменьшение толщины дермы с возрастом и отложение жировой ткани. Например, эстроген, окислительный стресс и воспаление могут способствовать задержке жидкости, изменяя локальный сосудистый и лимфатический дренаж, что приводит к отеку участков с целлюлитом которые располагаются перпендикулярно поверхности кожи. Напротив, в коже без целлюлита больше соединений перегородок, расположенных по касательной к поверхности. Из-за такого пространственного распределения, истончения перегородок и уменьшения количества соединений перегородок повышенное давление выталкивает подкожный жир в кожу на поверхности раздела между дермой и гиподермой, что приводит к появлению ямочек на коже. Была предложена гипотеза «двух ударов», при ягодично-бедренном жире (первое попадание) приводит к гипоксии (второе попадание), в свою очередь, приводит к фиброзу подкожной соединительной ткани. Целлюлит также связан с гипертрофией адипоцитов и увеличением подкожного жира, но, как отмечалось выше, наличие микрососудистых изменений и структурных изменений в дерме отличает его от ожирения. Однако ожирение может усугублять кожные изменения, связанные с целлюлитом. 

Патофизиологические процессы, ответственные за развитие целлюлита, могут модулироваться рядом потенциальных факторов риска, включая пол, расу и образ жизни. Гендерные различия в фасциальной архитектуре наблюдаются с рождения. Имеются также данные, подтверждающие роль как генетической предрасположенности, так и этнической принадлежности: хотя целлюлит наблюдается у женщин всех рас, он чаще встречается у белых женщин. Кроме того, факторы образа жизни, такие как диета с высоким содержанием углеводов или малоподвижный образ жизни может способствовать образованию целлюлита за счет воздействия на содержание жира в организме или застой сосудов, соответственно. У некоторых женщин целлюлит становится очевидным с возрастом. Вероятно, результат повышенной дряблости кожи, которая, как было показано, сильно коррелирует с увеличением возраста и индекса массы тела. Связь неровностей контура и возраста также подтверждается анатомическими и гистологическими исследованиями, показывающие, что кожа с дряблостью демонстрирует кожную атрофию из-за потери коллагена и снижения биосинтеза коллагена, деградации эластиновых волокон и потери гидратации. Развитие позднего целлюлита может быть фактором лежащего в основе анатомической структуры, склонной к целлюлиту, с хорошим поверхностным натяжением кожи (например, эластичностью), маскирующим основной дефект у молодых женщин. Потеря эластичности кожи, которая происходит в результате нормального процесса старения, может затем «разоблачить» целлюлит.

Оценка целлюлита

Целлюлит является заметной косметической проблемой для многих женщин, и в попытках улучшить внешний вид пораженной кожи применялись многочисленные подходы к лечению. Потенциальные стратегии лечения включают неинвазивные вмешательства, такие как механическая стимуляция для улучшения лимфатического дренажа; местная терапия для улучшения кровотока в микрососудах или для уменьшения отложения жира или воспаления; акустико-волновая терапия (АВТ); или применение лазерной, световой или радиочастотной энергии и минимально инвазивных методов, таких как субцизия или инъекция коллагеназы clostridium histolyticum. Однако доказательства высокого качества в поддержку использования многих из этих методов лечения ограничены. Систематический обзор 2015 года показал, что большинство из 67 рассмотренных исследований имели методологические недостатки, такие как невозможность оценить выраженность целлюлита в качестве конечной точки или недостаточный статистический анализ. Этот вывод подчеркивает ключевую неудовлетворенную потребность как в клинической практике, так и в исследованиях: проверенный и удобный инструмент для стандартизированной оценки тяжести целлюлита и эффективности лечения. Хотя для оценки тяжести целлюлита были разработаны различные шкалы и другие методы, они не используются повсеместно в клинических испытаниях. Большинство методов оценок, доступных в настоящее время, не имеют компонента, сообщаемого пациентами, который сейчас рекомендует Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Кроме того, в настоящее время не существует проверенных биофизических методов для оценки целлюлита; в большинстве исследований использовались суррогатные меры, такие как визуализация или биомеханическая оценка. В этой статье рассматриваются оценочные шкалы и методы визуализации, доступные в настоящее время для оценки целлюлита.

Классификация Нюрнбергера-Мюллера

Самая старая система классификации целлюлита была предложена Нюрнбергером и Мюллером. Она разделяет внешний вид кожи на 4 степени (0-III). При степени I и II кожа гладкая в состоянии покоя, но при пощипывании или стоянии выглядит как матрац. , соответственно; при III степени кожа имеет матрацный вид как в положении лежа, так и в положении стоя. Степени II и III могут быть подразделены на легкие, умеренные и тяжелые. Эта классификация основана на простом щипковом тесте (защемление кожи между большим и указательным пальцами), но она является чисто качественной и не подтверждена. Кроме того, в нем не описаны специфические особенности целлюлита; следовательно, разные клинические аспекты или степени тяжести могут быть отнесены к одной и той же степени тяжести.

Шкала тяжести целлюлита

В отличие от классификации Нюрнбергера-Мюллера, Шкала тяжести целлюлита (CSS) была разработана для учета специфических клинических и морфологических аспектов целлюлита, которые могут влиять на степень выраженности целлюлита20. участие в клинических испытаниях методов лечения целлюлита.20 Он состоит из 5 пунктов, включая классификацию Нюрнбергера-Мюллера, каждый из которых оценивается по шкале от 0 до 3; баллы от 1 до 5 указывают на легкий целлюлит, от 6 до 10 — на умеренный целлюлит, а от 11 до 15 — на тяжелый целлюлит.20 Хотя эта шкала обеспечивает как качественные, так и количественные измерения степени выраженности целлюлита, она применима только к целлюлиту, локализованному на ягодицах и бедрах; он не был подтвержден для областей, менее подверженных целлюлиту, таких как руки или живот.

Первоначальная проверка показала хорошие внутриклассовые корреляции и постоянство для бедер и ягодиц, а последующая проверка на испанской женской популяции также показала хорошую надежность и внутреннюю согласованность внутри и между исследователями. Однако последнее исследование также сообщило, что степень дряблости, вялости, или дряблость кожи не влияли значительно на согласованность шкалы, поднимая вопросы о клинической значимости этого компонента. Модифицированная версия CSS использовалась в исследовании эффективности AWT в лечении целлюлита. В этой версии не учитывалась стадия Нюрнбергера-Мюллера, которая требует физического контакта с пациентом, поскольку оценка основывалась на слепом анализе двумерных (2D) фотографий. Однако компонент CSS, связанный с дряблостью кожи, был сохранен.

Шкала Карри

Альтернативная классификация, первоначально предложенная Курри, разделяет целлюлит на 4 степени на основе клинических и гистопатологических изменений. Хотя эта система оценивает несколько аспектов целлюлита, она обеспечивает только качественную меру тяжести и в основном гистологическое исследование, что невозможно в обычной клинической практике.

Система подсчета очков ДиБернардо

DiBernardo et al. разработали фотоцифровую шкалу, в которой количество очевидных ямочек и выраженность линейных волнистостей (неровностей контура) оцениваются от 0 до 4. Эта шкала сочетает в себе элементы как общего (качественного), так и Стадия Нюрнбергера-Мюллера и более подробная (количественная) CSS.23

Целлюлитные ямочки — в покое и целлюлитные ямочки — динамические шкалы

Целлюлитные ямочки — в покое и целлюлитные ямочки — динамические шкалы были разработаны для оценки тяжести целлюлитных ямочек на бедрах и ягодицах в статическом (например, в состоянии покоя) или динамическом состоянии. В обеих шкалах используются фотографии, облегчающие оценку степени тяжести. целлюлитных ямочек по 5-балльной шкале от 0 (нет впадин) до 4 (очень выраженные впадины). Как для внутриэкспертной, так и для межэкспертной надежности коэффициенты внутриклассовой корреляции были ≥0,81 (почти идеальный) для шкалы статического состояния и между 0,61 и 0,80 (существенный) для шкалы динамического состояния.

Фотоцифровые шкалы тяжести целлюлита, сообщаемые клиницистами и сообщаемые пациентами

Фотоцифровая шкала тяжести целлюлита, сообщаемая клиницистами (CR-PCSS), и Фотоцифровая шкала тяжести целлюлита, сообщаемая пациентами (PR-PCSS), были разработаны для оценки степени выраженности целлюлита на ягодицах или бедер и позволяют врачу проводить оценку. (CR-PCSS) и точки зрения пациента (PR-PCSS). В этих шкалах используются фотографии, на которых выраженность целлюлита оценивается как единый пункт по 5-балльной шкале от 0 (отсутствие) до 4 (тяжелая степень). При оценке данных 375 женщин, включенных в исследование фазы 2, была показана хорошая корреляция между CR-PCSS и PR-PCSS в целом и в каждой оцениваемой области (ягодицы и бедра). В 2 исследованиях фазы 3 CR -PCSS и PR-PCSS для ягодиц использовались для оценки улучшения степени выраженности целлюлита. В качестве одноэлементных шкал CR-PCSS и PR-PCSS может быть легче использовать в обычной клинической практике, чем многоэлементные шкалы, такие как CSS. Однако в настоящее время эти 2 шкалы утверждены только для ягодиц. и бедра.

Исследовательская и субъективная шкалы общего эстетического улучшения

Шкала глобального эстетического улучшения представляет собой 5-балльную шкалу, оценивающую общее эстетическое изменение внешности по сравнению с состоянием до лечения. Шкала глобального эстетического улучшения исследователя и Субъективная шкала глобального эстетического улучшения использовались для оценки изменений во внешнем виде целлюлита на основе предшествующего лечения. и после цифровых фотографий. Оценки основаны на 7-балльной шкале от +3 (очень сильное улучшение) до -3 (очень сильное ухудшение). Эти шкалы широко используются в клинических исследованиях, но использование субъективных оценок изображения «до и после» могут привести к предвзятости ответов.

Характеристики идеальной рейтинговой шкалы

Стандартизация и внедрение проверенной шкалы для оценки целлюлита важны для сравнения результатов лечения в клинических испытаниях. Однако в настоящее время ни одно стандартизированное, общепризнанное измерение тяжести целлюлита не было рекомендовано или одобрено регулирующими органами или профессиональными сообществами для использования в клинических испытаниях. Кроме того, не все шкалы адекватно учитывают все клинически значимые аспекты целлюлита. Например, в дополнение к ямочкам у некоторых пациентов могут наблюдаться удлиненные горизонтальные полосы, особенно в медиальной части бедра. Это важное клиническое соображение, поскольку разные дефекты кожи требуют разных подходов к лечению. Весы необходимы для представления, и, в конечном счете, необходимо лечение для устранения всех аспектов дефекта целлюлита. И наоборот, некоторые признаки целлюлита, зафиксированные в определенных шкалах, могут не давать клинически полезной информации о тяжести целлюлита. Например, несколько исследований показали, что, хотя дряблость кожи включена в CSS, она не коррелирует с выраженностью целлюлита; таким образом, его не следует рассматривать как часть шкалы для оценки тяжести целлюлита. В идеале рейтинговые шкалы для оценки тяжести целлюлита должны сочетать воспроизводимые результаты с опубликованной документацией о проверке, простоту использования и учет точки зрения пациента.

С 2009 г. FDA требует, чтобы оценки результатов, используемые в клинических испытаниях, были подтверждены для подтверждения заявлений о маркировке. Такая проверка важна для уменьшения систематической ошибки и обеспечения уверенности в объективности и воспроизводимости измерения.50 Рекомендуется продемонстрировать надежность измерения. с помощью множественных оценок вживую и оценки воспроизводимости межэкспертных и интраэкспертных исследований. Пациенты могут иметь другое восприятие ответа на лечение, чем клиницисты, и, хотя барьеры остаются, растет осознание необходимости более ориентированных на пациента подходов к лечению. Например, Закон 21-го века о лекарствах подчеркивает необходимость участия пациентов в разработке лекарств и требует от регулирующих органов создания стандартов и руководств по использованию результатов, о которых сообщают пациенты; В руководстве FDA рекомендуется, чтобы оценка лечения учитывала точку зрения пациента. Следует отметить, что хотя по крайней мере 3 шкалы оценки тяжести целлюлита (CSS, DiBernardo и CR-PCSS/PR-PCSS) прошли клиническую валидацию, только CR-PCSS/PR-PCSS включает точку зрения пациента на появление целлюлита. Чтобы обеспечить принятие данной шкалы и ее широкое внедрение в клиническую практику, важно продемонстрировать простоту использования как клиницистами, так и пациентами.  Поскольку регулирующие органы начинают требовать отчеты пациентов о результатах разработки лекарств, будущие исследования должны будут устранить расхождения в представлении клинических ожиданий пациентов, особенно в эстетической медицине.

2D или 3D цифровая фотография

Двухмерная или трехмерная цифровая фотография использовалась для оценки эффективности в исследованиях как неинвазивных, так и минимально инвазивных. методов лечения целлюлита на бедрах или ягодицах. В цифровой 3D-фотографии используются алгоритмы для преобразования 2D-изображений в 3D-изображения, которые могут предоставить информацию о морфологии кожи и объемах впадин или возвышений. Неинвазивные методы лечения, оцениваемые с помощью цифровой фотографии, включают AWT, радиочастоту, и двухволновой лазер / отсасывающее устройство. В рандомизированном контролируемом исследовании 17 пациентов, получавших АВТ на бедрах и ягодицах, двумерная цифровая фотография, оцененная 4 слепыми наблюдателями, показала статистическое улучшение показателей CSS через 3 месяца по сравнению с необработанной ногой. 3D-оценка также показала значительное (P = 0,01) улучшение волнистости поверхности кожи, углубления и подъема ямочек через 3 месяца. Второе рандомизированное клиническое исследование с участием 25 пациентов, получавших АВТ на бедрах и ягодицах и оцененное с помощью 3D-цифровой фотографии, также показало значительное улучшение. Улучшение по сравнению с нелеченой ногой как в углублениях ямочек (леченные, 50,0%; без лечения, 20,0%, р = 0,02), так и при возвышениях (леченные, 55,0%, без лечения, 15,0%, р = 0,002) через 3 месяца.

В обсервационном исследовании с участием 20 пациентов, получавших двухволновое (650 и 915 нм) лазерное устройство для аспирации и массажа, трехмерная цифровая фотография показала улучшение неровностей поверхности кожи через 1, 3 и 6 месяцев, но статистический анализ этих результатов не проводился. В дальнейшем исследовании 50 пациентов лечили биполярной фракционной радиочастотой, а тяжесть целлюлита оценивали с использованием 2D цифровых фотографий, оцененных 3 слепыми дерматологами с использованием классификации Нюрнбергера-Мюллера. Успех лечения определялся как ≥1 балл. улучшение лечебных мероприятий в соответствии с руководством FDA. Это исследование показало статистически значимое среднее (± стандартная ошибка среднего) уменьшение количества ямочек (1,1 ± 0,1, P <0,0001) и улучшение выраженности волнистости, измеренной на по 5-балльной шкале (0,6 ± 0,1, P <0,0001) через 6 месяцев.

Минимально инвазивные методы лечения, оцененные с помощью 2D или 3D цифровой фотографии в клинических исследованиях, включают 1440-нм лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) с примесью неодима и ручную или вакуумную субцизию. В проспективном исследовании 25 пациентов, получавших лечение Nd:YAG-лазером с длиной волны 1440 нм и волокном бокового излучения, 2 независимых оценщика использовали двумерные цифровые фотографии для оценки эффективности лечения через 2 года в соответствии с классификацией Нюрнбергера-Мюллера. Улучшения во внешнем виде кожи сообщалось, но статистический анализ не проводился. Второе исследование с участием 15 пациентов, получавших лечение с помощью аналогичного устройства, отметило значительное улучшение через 6 месяцев неровностей ямочек и контуров, оцененное с помощью 2D-цифровой фотографии, оцененной независимыми экспертами, слепые люди с использованием фотоцифровой 5-балльной шкалы ДиБернардо. Кроме того, трехмерная цифровая фотография показала значительное улучшение глубины ямочек как через 3, так и через 6 месяцев (P = 0,0002 и P = 0,0003, соответственно). активно)

Используя 2D- и 3D-цифровую фотографию, ДиБернардо сообщил об улучшении внешнего вида кожи у 10 женщин с целлюлитом от умеренной до тяжелой степени, получавших лечение импульсным лазером с боковым излучением 1440 нм. 5 центров продемонстрировали значительное улучшение среднего числа ямочек через 2, 3 и 6 месяцев, по оценке независимых наблюдателей с использованием 5-балльной системы оценки ДиБернардо.23 В обсервационном исследовании 55 пациентов, получавших вакуумную после субцизии и оценки с помощью 2D-цифровой фотографии, оцененной независимыми слепыми врачами, наблюдалось значительное улучшение средних показателей CSS через 3 месяца и 1 год. Эти улучшения сохранялись до 3 лет. Технические аспекты цифровой фотографии И двухмерная, и трехмерная фотография широко используются в эстетических исследованиях. В клинической практике предпочтение отдается 3D-фотографии, если она доступна, но 2D-фотография в основном используется для документирования выраженности целлюлита. На момент написания статьи устройства 3D-захвата, способные совмещать несколько изображений воспроизводимым образом, были новинкой на рынке. В конечном счете, модель 3D-фотографии должна преобладать по двум причинам: из уравнения исключаются требования к освещению, и можно количественно определить точные объемные измерения дефектов.

Еще одной проблемой является получение воспроизводимых результатов с помощью цифровой фотографии. Тангенциальное освещение и использование стандартизированных расстояний, настроек и позиционирования камеры необходимы для получения надежных результатов. Тип освещения также важен, и хотя софтбоксы могут быть использованы для рассеивания света и минимизации теней, прямой свет предпочтительнее в большинстве ситуаций. Кроме того, рекомендуется, чтобы все фотографии делал один и тот же фотограф, особенно в клинических исследованиях. В большинстве исследований, описанных выше, использовались методы стандартизации настроек камеры, условий освещения и положения пациентов для двумерной цифровой фотографии. Аналогичным образом, в большинстве исследований использовались независимые или слепые оценщики для просмотра 2D-фотографий. В целом, анализ считается более надежным, когда оценщики являются слепыми и независимыми. из исследования.

Одним из преимуществ цифровой 3D-фотографии является то, что она может предоставить информацию о глубине ямочек, тогда как 2D-фотография может сгладить поверхность кожи, скрывая детали поверхности. Фотооценка целлюлита в настоящее время является единственной проверенной технологией для определения выраженности целлюлита и таким образом, FDA рекомендовало, чтобы при оценке эффективности в испытаниях методов лечения целлюлита использовались фотоцифровые шкалы. В небольшом исследовании 26 здоровых женщин с целлюлитом от I до III степени (по классификации Нюрнбергера-Мюллера) была отмечена положительная корреляция (R = 0,77; P <0,01) между фотографической оценкой тяжести целлюлита дерматологом и фотоцифровым CSS; однако корреляции между клиническими оценками и объективными показателями толщины или эластичности кожи были плохими.

Ультразвуковое исследование

Высокочастотное ультразвуковое исследование измеряет акустический сигнал, записанный для цифровой звуковой волны, отраженной от биологических тканей, и обеспечивает прямую визуализацию толщины эпидермиса и дермы. Этот тип визуализации может измерять толщину дермальной или жировой ткани и предоставляет информацию об изменениях в фибросклеротической ткани, которые могут повлиять на появление целлюлита. Однако качество изображения сильно зависит от техники оператора. Ультрасонография использовалась для характеристики целлюлита и для оценки эффективности лечения в клинических исследованиях. В одном исследовании у 94 здоровых женщин в возрасте от 20 до 60 лет с целлюлитом Nürnberger-Müller степени 0 или II оценивали эпидермальную и общую толщину кожи с помощью ультразвука. Независимо от возраста у женщин с целлюлитом II степени наблюдалось 30% увеличение общей толщины кожи. целлюлита по сравнению с пациентами без целлюлита. Длина границы дермы и гиподермы также была значительно больше у женщин с целлюлитом во всех возрастных группах по сравнению с женщинами без целлюлита (уровень 0), что отражает вклинение гиподермы в дерму.

Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование 105 женщин с умеренным целлюлитом (степень Нюрнбергера-Мюллера II-III), получавших биоактивные пептиды коллагена, показало укрепление соединительной ткани после лечения пептидами. В группе лечения пептидами наблюдалось значительное увеличение относительной плотности дермы от исходного уровня до 6 месяцев, тогда как в группе плацебо наблюдалось прогрессирующее снижение плотности дермы от исходного уровня (6,8) до 6 месяцев. длина границы между дермой и гиподермой была значительно короче в группе лечения пептидами по сравнению с группой плацебо, и длина этой границы коррелировала с выраженностью целлюлита. Среднее значение (± стандартное отклонение) CSS было улучшилось по сравнению с исходным уровнем у пациентов, получавших пептиды (лечение 2,4 ± 0,4; плацебо 2,4 ± 0,4) до 6 месяцев (лечение 2,1 ± 0,4; плацебо 2,2 ± 0,5; P < 0,05), но критерий FDA 1- точечное улучшение не было достигнуто.

В проспективном исследовании 25 пациентов, получавших лечение лазером Nd:YAG с длиной волны 1440 нм и волокном бокового излучения, ультразвуковые изображения продемонстрировали более компактную и плотную дерму и более четкую границу между дермой и гиподермой по сравнению с исходным уровнем при этом изменения не подвергались статистическому анализу, и не сообщалось о корреляции с выраженностью целлюлита.

Таким образом, на основании ультразвуковых оценок было показано, что только длина интерфейса дерма-гиподерма или дерма-подкожно-жировая клетчатка коррелирует с выраженностью целлюлита после лечения, но не для установления эффективности. Также следует отметить, что в одном исследовании сообщалось о плохой корреляции между данными УЗИ и шкалами клинической оценки. По этим причинам УЗИ играет ограниченную роль в клинической практике.

Термографические методы

Термография оценивает температуру кожи, чтобы создать «карту» разных цветов, отражающую разные температуры на поверхности кожи. Однородный зеленый или розовый цвет указывает на отсутствие целлюлита, тогда как темные пятна (называемые «черными дырами» или «леопардовой кожей») указывают на более выраженные степени целлюлита. Однако такие факторы, как воздействие солнца, лихорадка, курение, фаза менструального цикла может влиять на температуру кожи, и, следовательно, термография считается субъективной мерой тяжести целлюлита. Другим ограничением термографии является то, что для адекватной оценки целлюлит должен сопровождаться отеком.

Термография использовалась в основном в исследовательских целях, а не в клинике. В одном исследовании с участием 39 здоровых женщин с целлюлитом, классифицированным по шкале Курри, первоначальные результаты показали, что вариабельность температуры кожи зависит от времени суток, положения тела и потребления горячих напитков, но не по времени акклиматизации; последующий опыт подтвердил воспроизводимость термографических измерений. Термические параметры, относящиеся к однородности температуры, показали значительную корреляцию со степенью целлюлита.

Комбинация термографии с анализом изображений и методами обработки может предложить менее субъективные и более количественные оценки, чем только термография. Например, в одном исследовании 10 женщин были обследованы с помощью термографии до и после лечения трансдермальным космецевтическим продуктом. Серый уровень Метод матрицы сочетаемости был использован для определения разницы между соседними температурными полями и успешно продемонстрировал уменьшение целлюлита (т. е. снижение средней контрастности матрицы сочетаемости уровней серого) после лечения. Однако проверенный CSS не использовался, и статистический анализ данных не проводился.

Магнитно-резонансная томография

Архитектуру дермы и гиподермы можно визуализировать с помощью МРТ высокого разрешения in vivo. Однако, поскольку эта технология недоступна, она использовалась в основном в исследовательских целях и использовалась для изучения изменений в структуре кожи, связанных с целлюлитом, в ряде исследований. В исследовании с участием 67 здоровых добровольцев с целлюлитом или без него, женщины с целлюлитом имели более толстую дерму, более толстую жировую ткань и более высокий процент перпендикулярных фиброзных перегородок по сравнению с мужчинами или женщинами без целлюлита. В небольшом исследовании с участием 18 участников (12 женщин, 6 мужчин) процент жировой ткани по сравнению с соединительной тканью в заданном объеме гиподермы и процент подкожных выпячиваний внутри дермы достоверно коррелировали с визуально оцениваемой степенью целлюлита. В другом исследовании, в котором приняли участие 30 женщин с целлюлитом на ягодицах, перегородки визуализировались в 96,7% областей с целлюлитными впадинами по сравнению с 16,7% областей без клеток.; не было никакой связи между целлюлитом и толщиной перегородки.

В одном исследовании использовалась МРТ для оценки изменений целлюлита после ручного иссечения у 2 женщин с выраженным целлюлитом ягодиц. Степень целлюлита улучшилась до умеренной через 1 месяц после иссечения, и эти улучшения сохранялись в течение дополнительных 7 месяцев. МРТ подтвердила, что перегородки были разделены после субцизии, но МРТ не использовалась для оценки тяжести целлюлита.

Компьютерная аксиальная томография

Подобно МРТ, компьютерная аксиальная томография использовалась в основном в исследовательских целях в качестве инструмента диагностики целлюлита. Компьютерная аксиальная томография может измерять только толщину жировой ткани; он не может охарактеризовать дерму или микроциркуляцию. Еще одна проблема, которая ограничивает применение этого метода визуализации, - это воздействие на пациента рентгеновского излучения. Томография была одинаковой для двух методов, и результаты сильно коррелировали у 7 здоровых пациентов (4 мужчины, 3 женщины; средний возраст ± стандартное отклонение, 27,6 ± 7,3).

ИЗМЕРЕНИЕ БИОМЕХАНИКИ КОЖИ

Измерения биомеханики кожи использовались для оценки связанных с целлюлитом изменений физических свойств кожи. К таким биомеханическим показателям относятся эластичность кожи, шероховатость поверхности и волнистость кожи. Эластичность кожи можно измерить, используя контролируемый вакуум от всасывающего зонда для оценки натяжения и расслабления кожи. Этот подход использовался в ряде исследований как для оценки эластичности кожи по отношению к выраженности целлюлита, так и для оценки эффективности лечения. Исследование с участием 62 женщин и 10 мужчин не показало значимой корреляции между выраженностью целлюлита (по оценке независимыми наблюдателями по шкале от 0 до 9 (на основе 3D-лазерного сканирования поверхности кожи) и дряблость кожи. ) и между возрастными группами (21–30 лет против 31–40 лет, но эффект не коррелировал со степенью целлюлита. В проспективном исследовании 25 пациентов, получавших лечение лазером Nd:YAG с длиной волны 1440 нм и волокном бокового излучения, эластичность кожи была значительно повышена по сравнению с исходными значениями, но корреляция с выраженностью целлюлита не проводилась. A рандомизированное клиническое исследование с участием 25 пациентов, получавших АВТ, которых оценивали с помощью 3D-цифровой фотографии, продемонстрировало значительное улучшение эластичности обработанной ноги по сравнению с нелеченой ногой (леченные, 33,3%; нелеченые, 5,6%;) через 1 неделю после лечения, но взаимосвязь с выраженностью целлюлита не была продемонстрирована. На сегодняшний день ни одно исследование не продемонстрировало актуальность дряблости кожи как инструмента оценки тяжести целлюлита.

В нескольких исследованиях изучалась шероховатость поверхности кожи как мера тяжести целлюлита. В 1 исследовании выраженность целлюлита (шкала 0-9) показала значительную корреляцию с 2 ключевыми показателями шероховатости поверхности: средней максимальной глубиной профиля по всей коже (Svm, R = 0,86; P = 0,008) и соотношением между шероховатостью поверхности площадь и площадь плоской поверхности (Sdr, R = 0,86; P = 0,002).34 В рандомизированном клиническом исследовании с участием 25 пациентов, получавших АВТ, через 1 неделю после лечения наблюдалось значительное улучшение шероховатости поверхности обработанной ноги по сравнению с необработанной ногой. (леченные, 30,0%; необработанные, 5,0%; P = 0,04).

В исследовании биоактивных коллагеновых пептидов, обсуждавшемся ранее, у пациентов, принимавших пептиды, через 6 месяцев наблюдалось значительное уменьшение волнистости кожи на 8 % по сравнению с плацебо. Однако, хотя средняя выраженность целлюлита (измеренная с помощью тест) был значительно улучшена по сравнению с исходным уровнем, критерий FDA улучшения выраженности целлюлита на 1 балл не был достигнут, и не наблюдалось никакой связи между улучшением профиля поверхности кожи и выраженностью целлюлита.

Оптическая когерентная томография может предоставить подробные изображения архитектуры кожи. Этот метод включает измерение инфракрасных световых волн, отраженных от внутренних структур ткани; высокая частота и ширина полосы инфракрасного света приводят к лучшему разрешению по сравнению с другими методами визуализации, такими как ультразвук. Однако ограничением этого метода является то, что инфракрасный свет может проникать в кожу только примерно на 1000 мкм; в результате гиподерма не может быть адекватно визуализирована.

ВЫВОДЫ

Появление целлюлита отражает изменения как в дерме, так и в гиподерме. В результате для количественного определения и оценки целлюлита использовались многочисленные весы и технологии визуализации. Сильные стороны этого обзора заключались в том, что предоставленная информация является наиболее полной оценкой шкал для оценки тяжести целлюлита на сегодняшний день. Представление сильных и слабых сторон шкал, используемых в настоящее время в клинической практике и исследованиях, позволяет улучшить парадигму оценки целлюлита на основе предыдущего опыта и литературы. Ограничение состоит в том, что ключевые характеристики идеальной шкалы могут различаться в зависимости от области применения шкалы (например, исследовательской или клинической) и языковых и/или этнических соображений пользователей. Кроме того, недостатки шкалы для этой цели обусловлены многофакторной природой целлюлита (например, проявлением, структурой, формой и этиологией). По мере того, как наше понимание этих параметров увеличивается, методы масштабирования и визуализации могут быть оптимизированы для оценки конкретного параметра. Многие шкалы, используемые в настоящее время, имеют ограничения, такие как чисто качественный характер или невозможность зафиксировать клинически значимые признаки целлюлита. CR-PCSS и PR-PCSS можно считать лучшими доступными шкалами оценки целлюлита в настоящее время, потому что они проверены и при совместном использовании дают представление как врачу, так и пациенту. Тем не менее, остается неудовлетворенная потребность в валидированной шкале, которая может быть легко использована врачом и пациентом как в клинических, так и в исследовательских целях для оценки целлюлита, поражающего ряд областей тела. Точно так же существует потребность в надежных методах визуализации, чтобы лучше охарактеризовать целлюлит и эффективность лечения. В настоящее время фотография является единственной технологией, которая была одобрена как компонент оценки тяжести целлюлита. УЗИ, МРТ, термография и биомеханика кожи использовались в исследованиях патофизиологии целлюлита и в интервенционных исследованиях, но на сегодняшний день не было показано, что результаты, полученные с помощью этих методов, коррелируют с выраженностью целлюлита. Необходимы дальнейшие исследования по оценке тяжести целлюлита.

------------------------------

Целлюлит описывается как эстетическое изменение поверхности кожи, характеризующееся образованием ямочек в виде «апельсиновой корки». Хотя в научной литературе отсутствуют надежные эпидемиологические данные, по оценкам, целлюлит встречается у 80–98% больных женщины в постпубертатном периоде. У здоровых мужчин целлюлит встречается редко, но он может возникать из-за заболеваний, которые приводят к дефициту андрогенов или требуют терапии эстрогенами. Трудно добиться длительного успеха при лечении целлюлита, включая местное лечение, приминение агентов, энергетические устройства, субцизионные и инъекционные биологические агенты, все из которых нацелены на ключевые ткани (например, дерму, жировую ткань, фиброзные перегородки или их комбинацию) лежащей в основе физиологии целлюлита. Объединение этой анатомической информации с данными клинических исследований, посвященных изучению конкретных тканей, вовлеченных в целлюлит, может расширить наши знания об этиологии целлюлита или реклама улучшенных стратегий лечения целлюлита. Цель этого обзора — дать представление о патофизиологии целлюлита на основе имеющихся данных и результатов анатомических и интервенционных клинических исследований.

Методы

Поиск в базе данных PubMed без ограничения даты был проведен в марте 2019 года с использованием следующих поисковых терминов: «целлюлит» И («физиопатология» ИЛИ «анатомия» ИЛИ «гистология» ИЛИ «физиология» ИЛИ «этиология» ИЛИ «причинность») . Поиски ограничивались англоязычными публикациями. Списки литературы во всех соответствующих публикациях были изучены и использованы для определения дополнительных статей для включения. Был проведен поиск на веб-сайте ClinicalTrials.gov для выявления клинических испытаний, направленных на борьбу с целлюлитом (поисковый термин: «целлюлит»). Используя эту стратегию поиска, было найдено 206 статей; из них 65 статей вошли в данный обзор; статьи, в которых не оценивалась выраженность целлюлита, были исключены.

Анатомия целлюлита

Высокая распространенность целлюлита у женщин связана с половыми различиями в анатомии кожи и подкожной клетчатки (например, жировой и соединительной ткани) и может быть обусловлена ​​гормональным воздействием эстрогена. Эти половые различия могут помочь расширить наше понимание патофизиологии целлюлита. Анатомическое исследование 2019 года показало, что толщина дермы уменьшается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, что позволяет предположить, что возрастные изменения в дерме не являются основной патологией целлюлита. Проанализировав биоптаты бедер и ягодиц 150 трупов и 30 живых женщин, Nürnberger и Müller1 сообщили, что топографические характеристики кожи с целлюлитом были вызваны выпячиванием жира в ослабленную кожную ткань. Исследования микровизуальной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологический анализ (n = 10, заднелатеральная часть бедра) не выявили корреляции между выраженностью целлюлита и толщиной жирового слоя, а также анатомических различий (n = 60, ягодицы, живот, верхняя часть бедра; n = 30 ягодиц) между подкожной жировой тканью при сравнении морфологии контрольной кожи с подкожной жировой клетчаткой от целлюлита которая может позволить жировым клеткам выступать в кожу.

Были выявлены различия в количестве, толщине, ориентации и взаимосвязи перегородок в целлюлитной коже. имеют перегородки, ориентированные перпендикулярно коже. Биопсия целлюлита, проведенная в 2000 г., показала неравномерную толщину перегородок в образцах и их фибросклеротический характер. Авторы пришли к выводу, что жировая протрузия в дерму была вторичным событием — результат постоянного и постепенного натяжения перегородок, что приводит к образованию ямочек и углублений, характерных для целлюлита. Кроме того, исследование МРТ у 30 женщин показало значительное увеличение средней (SD) толщины перегородок в коже с целлюлитом. (2,2 [0,9]) по сравнению с нецеллюлитной кожей (0,3 [0,6]; p < 0,001) ягодиц; однако не было никакой связи между толщиной перегородок и выраженностью целлюлита. Анатомическое исследование ягодиц трупов 10 мужчин и 10 женщин, проведенное в 2019 году, показало, что количество и тип перегородок играют ключевую роль в развитии целлюлита, а сила для разрыва перегородки у мужчин было значительно больше, чем у женщин (p = 0,02)8.

Лечение целлюлита

Кремы для местного применения

Метилксантины (например, кофеин) проникают через кожу и воздействуют непосредственно на жировые клетки, стимулируя липолиз, а ретинол может предотвращать дифференцировку преадипоцитов человека in vitro. Небольшие клинические исследования (6 исследований; n = 212 женщин)15–20 местного применения кофеина ( 0,1%–13,0%), ретинол или их комбинация с использованием различных схем, сообщалось о значительном уменьшении выраженности целлюлита. Одно исследование, оценивающее стойкость, показало, что улучшение выраженности целлюлита было кратковременным (<2 недель). Производное сахара, сульфокаррабиоза, уменьшало липогенез и усиливало липолиз in vitro, и рандомизированное исследование 25 женщин, наносивших крем с 3% сульфокаррабиозой два раза в день на бедра в течение 8 недель, отметило улучшение выраженности целлюлита по числовой шкале (диапазон: от 0 — отсутствие целлюлита до 10 — максимум целлюлита, p < 0,05).

Массаж

LPG Endermologie (Endo-Systems, LLC, Fort Lauderdale, FL) — одобренная Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США система механического массажа для лечения целлюлита, в которой используется положительное давление от 2 роликов и отрицательное давление от аспирации кожи и подкожной клетчатки. В 2 обсервационных исследованиях эндермологии всего тела (15 сеансов; 35–40 минут на сеанс; два раза в неделю) в обоих исследованиях наблюдались значительные улучшения по сравнению с исходным уровнем (p ≤ 0,02) с использованием шкалы Нюрнбергера-Мюллера. Однако из опубликованных данных неясно, насколько продолжительны эти эффекты в долгосрочной перспективе. В клинической практике считается, что улучшение внешнего вида целлюлита от массажа недолговечно.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) использует электрическую энергию для механического разрушения тканей-мишеней без цитолиза, что приводит к реакциям внеклеточного заживления, которые создают изменения регенерации тканей, такие как ремоделирование коллагена и улучшение местного кровообращения за счет неоваскуляризации. Ударные волны могут проходить. через ткани и ограничивают эффекты областями различной плотности, не оказывая существенного влияния на окружающие ткани. Радиальные системы производят энергию в более рассеянной форме, создавая более диффузные и поверхностные эффекты ткани, которые, тем не менее, могут проникать до 25 мм, таким образом достигая структур подкожного жира и соединительной ткани. Сфокусированные волны обычно имеют более высокую энергию и проникают глубже в ткани. Механизм эффективности ЭУВТ полностью не выяснен, но исследования показали, что потенциальные механизмы включают индукцию образования и ремоделирования коллагена, образование неоэластина и дряблость кожи улучшаются. Из-за воздействия на коллаген и улучшения характеристик кожи ЭУВТ была предложена в качестве лечения целлюлита путем воздействия на дерму, жировую ткань и перегородки.

Клинические испытания оценивали использование терапии акустическими волнами (AWT)26 и ESWT для воздействия на дерму. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 53 женщин, получавших фокусированную ЭУВТ на ягодицах и бедрах в течение 6 сеансов, показало значительное улучшение на 2,5 балла по фотоцифровой шкале тяжести целлюлита (CSS) по сравнению с контрольной группой через 12 недель после лечения. Следует отметить, что дополнительные оценки улучшения кожи, такие как изменение количества и глубины ямок в группе лечения, были значительно снижены по сравнению с имитацией контроля, но эластичность кожи была выше между группами. Второе рандомизированное контролируемое исследование с участием 16 женщин, получавших радиальную АВТ на бедрах и ягодицах в течение 7 сеансов, продемонстрировало статистическую значимость через 1 и 3 месяца после лечения в общих результатах волнистости кожи, поверхности и объема впадин и возвышений, оцененных с помощью трехмерной (3-D) визуализации. Используя 2-мерные (2-D) фотографии, 4 исследователя сообщили о значительном уменьшении выраженности целлюлита с помощью CSS. Третье рандомизированное исследование. В контролируемом клиническом исследовании с участием 14 женщин, получавших одностороннюю радиальную ЭУВТ на задней поверхности бедра и ягодицах в течение 8 сеансов, сообщалось об улучшении целлюлита в среднем на 0,82 балла за 4 недели по сравнению с исходным уровнем.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия также оценивалась в клинических испытаниях для воздействия на жировую ткань. Комбинированное радиальное и фокусированное лечение ЭУВТ внешней поверхности бедер у 15 пациентов, оцененных с помощью ультразвука, продемонстрировало значительное уменьшение средней толщины жира через 12 недель (0,27 ± 0,13 см;) по сравнению с необработанными ногами. В этом исследовании также сообщалось о визуальном уменьшении целлюлита который не подвергался статистическому анализу и не использовал утвержденную шкалу. Таким образом, хотя значительное уменьшение жировой ткани наблюдалось через 12 недель, неясно, повлияло ли это улучшение на выраженность целлюлита, поскольку статистически результаты не сравнивались. 

Одно клиническое испытание оценило AWT для воздействия на жировую ткань и дерму с целью улучшения внешнего вида целлюлита. Одноцентровое исследование с участием 30 женщин с целлюлитом от умеренной до тяжелой степени (по шкале CSS) на бедрах и ягодицах сообщило о значительном уменьшении выраженности целлюлита после 12 сеансов комбинированной фокусированной и радиальной AWT.

8 Средний показатель CSS снизился с 11,1 в начале исследования до 9,5 через 12 недель после лечения. Также сообщалось о значительном улучшении по сравнению с исходным уровнем через 12 недель после лечения в отношении уменьшения средней толщины подкожного жира.

Радиочастота

Электротермические эффекты радиочастоты (РЧ) генерируются импедансом потока электричества через ткань, а глубина проникновения мультиполярного и биполярного РЧ определяется примерно как половина расстояния между двумя электродами (часто менее 2–4 мм); поэтому, в зависимости от расстояния между электродами, применение может привести к более поверхностному и подкожному нагреву. Монополярная РЧ может достигать глубины проникновения в кожу ≥2 см для подкожного нагрева. Многополярное радиочастотное излучение может достигать глубины проникновения от <1 см до >4 см. Терапевтические эффекты радиочастотного излучения включают денатурацию коллагена, что может привести к уплотнению кожи. Следует отметить, что монополярная радиочастотная терапия увеличивает количество и толщину перегородок. Пятьдесят женщин с целлюлитом 3-й степени (классификация Росси) на ягодицах лечились биполярной радиочастотной коррекцией в течнии 12 еженедельных сеансов и сообщили об улучшении внешнего вида целлюлита по визуальной и фотографической оценке; однако через 2 месяца статистический анализ не проводился. В одном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 45 женщин с целлюлитом от 1 до 3 степени (по шкале Нюрнбергера-Мюллера) ультразвук использовался для оценки эффектов триполярной радиочастоты низкого уровня (режим 8 процедуры проводят каждые 7–8 дней) для обработки задней поверхности бедра; это исследование продемонстрировало значительное улучшение степени целлюлита (Z = 4,372) и уменьшение толщины подкожной клетчатки (Z = 4,541,) до/после лечения по сравнению с плацебо через 4 недели. Сообщалось о значительных изменениях толщины дермы в группе лечения RF (p = 0,006), а увеличение эхогенности соответствовало увеличению количества перегородок.

Лазерные и световые устройства

Различные исследования in vitro и in vivo показали потенциал низкоинтенсивной лазерной терапии (LLLT) для активации биологического каскада, который увеличивает выработку коллагена при целлюлите ягодиц (степень 2 или -3 [шкала Нюрнбергера-Мюллера]) у 68 женщин  которых лечили с помощью устройства НИЛТ с длиной волны 532 нм (шесть 30-минутных процедур в течение 2-недельного периода) с многокомпонентной бесконтактной лечебной головкой. Через 2 недели после лечения 55,9% участников достигли ≥1 снижения по шкале Нюрнбергера-Мюллера по сравнению с плацебо-контролем; улучшения сохранялись в течение дополнительных 4 недель наблюдения. Инфракрасный свет, излучаемый светодиодом (≥6 часов в день в течение 5 последовательных дней каждую неделю в течение 90-дневного периода), не продемонстрировал значительного улучшения целлюлита в 1 рандомизированном исследовании. контролируемое клиническое исследование с участием 25 женщин с целлюлитом степени 2 или степени 3 (по шкале Нюрнбергера-Мюллера). YAG) лазер активировал реакцию заживления ран, что приводило к стимуляции активности фибробластов и восстановлению коллагена. 

Подкожная лазерная техника с использованием Nd:YAG-лазера с длиной волны 1440 нм в сочетании с волокном бокового излучения и термочувствительной канюлей может эффективно лечить целлюлит с помощью комбинированного подхода. Этот подход инициирует термическое повреждение адипоцитов, разрезая фиброзные перегородки посредством термической субцизии, воздействие на дерму с использованием тепловой энергии лазера для стимуляции выработки коллагена. В четырех обсервационных исследованиях (n = 107) оценивалась эффективность минимально инвазивного Nd:YAG-лазера с длиной волны 1440 нм для лечения целлюлита. В исследовании 10 женщин с целлюлитом от умеренной до тяжелой степени, которые получили однократное лечение, было продемонстрировано значительное улучшение толщины кожи (ультразвук) и эластичности через 1, 3, 6 и 12 месяцев. после лечения (1, 3 и 6 месяцев; 12 месяцев) в обработанном бедре по сравнению с необработанным бедром; тем не менее, значительного улучшения выраженности целлюлита не наблюдалось. В последующем многоцентровом исследовании с большим числом участников (n = 57) однократное лечение двусторонних бедер и/или ягодиц лазером Nd:YAG с длиной волны 1440 нм привело к значительному среднему улучшение по сравнению с исходным уровнем как ямочек, так и контура (5-балльная шкала), наблюдаемое с помощью цифровой фотографии, через 2 месяца по сравнению с необработанной областью. Улучшение на ≥1 балла, зарегистрированное через 6 месяцев, сохранялось в течение 12 месяцев в 90% мест лечения (46 из 51 области лечения у 30 пациентов). Исследование 15 женщин со степенью 2 или при целлюлите 3 степени на бедрах и ягодицах сообщалось о значительном улучшении после однократного лечения как средней выраженности ямочек (шкала 0–5; исходный уровень 2,2; 6 месяцев, 1,2;), так и средней неровности контура (шкала 0–5); исходный уровень 1,9; 6 месяцев 1,0;) с использованием 1440-нм лазера Nd:YAG, по наблюдениям слепых исследователей, просматривающих 2-D фотографии. глубина улучшилась на 42% и 49% через 3 и 6 месяцев соответственно. Используя модуль эластичности, 25 женщин со степенью 2 или степенью -3 целлюлита задней или боковой поверхности бедра (по шкале Нюрнбергера-Мюллера) выявило значительное улучшение эластичности кожи по сравнению с исходным уровнем после одной процедуры через 2, 3, 6 и 24 месяца после лечения Nd:YAG-лазером с длиной волны 1440 нм. Также сообщалось об уменьшении выраженности целлюлита и уменьшении толщины дермы, но количественная оценка не проводилась.

Липосакция

С 1970-х годов липосакция является стандартным методом коррекции фигуры путем удаления подкожной жировой ткани. Однако клинические исследования, оценивающие эффективность липосакции для лечения целлюлита, крайне ограничены. Кроме того, несколько исследований, в которых тяжесть целлюлита не оценивалась в качестве конечной точки, не соответствовали критериям для включения в этот обзор. Проспективное исследование с участием 72 женщин, прошедших 20 сеансов эндермологии или липосакции с помощью ультразвука, показало, что в группе липосакции не было улучшения в уменьшении целлюлита (эндермология, 50% ± 16,9; липосакция, 0%;). Было высказано предположение, что подкожный фиброз и липоатрофия в результате липосакции могут вызывать вторичный целлюлит или усугублять существующий целлюлит. В большинстве случаев тумесцентная липосакция не улучшает и не ухудшает целлюлит.

Субцизия

Одним из первых исследований мануальной субцизии было ретроспективное исследование 232 женщин с целлюлитом 2-й или 3-й степени на ягодицах и бедрах, улучшение оценивалось по фотографиям, удовлетворены улучшением, а у 47 (20,3%) участников были «приемлемые результаты». Сообщалось, что улучшение внешнего вида целлюлита было стойким (> 2 лет) у 9,9% (n = 23) участников, процент пациентов, доступных для долгосрочного наблюдения, у которых было стойкое улучшение, был неясен и часто имеет поздние рецидивы. Кроме того, улучшения не были количественно оценены в соответствии со шкалой оценки целлюлита, используемой для оценки тяжести целлюлита до лечения. В многоцентровом исследовании 200 женщин, прошедших 1 процедуру с использованием ручного субцизионного устройства для лечения целлюлита, среднее улучшение составило 8,1 (диапазон 7,3–9,4). по 10-балльной шкале было сообщено через 6 месяцев после процедуры на основе фотографических доказательств. Исследование ручной субцизии у 2 женщины оценивали анатомические изменения с помощью МРТ в дополнение к количественной оценке тяжести целлюлита с помощью CSS в течение 7 месяцев после лечения; МРТ показала, что исходное расположение ямочки коррелирует с наличием толстых фиброзных перегородок, расположенных под ямочкой. После ручной субцизии МРТ подтвердила, что перегородки больше не присутствуют под ямочкой через 7 месяцев после лечения, и, что более важно, выраженность целлюлита уменьшилась.

Чтобы улучшить воспроизводимость ручной процедуры, была внедрена вакуумная система, обеспечивающая точный контроль области процедуры и выбранной пользователем глубины воздействия. В рандомизированном клиническом исследовании 55 женщин с целлюлитом от умеренной до тяжелой степени подверглись одной процедуре и сообщили о значительном снижении среднего (SD) балла CSS на 2,1 (0,7, p < 0,0001) и 2,0 (0,8, p < 0,0001) при последующем наблюдении через 3 и 12 месяцев соответственно, с помощью слепой оценки фотографий исследователем. Через 3 и 12 месяцев после процедуры 92,7% (51/55) и 94,0 % (47/50) участников добились улучшения балла CSS на ≥1 балла соответственно. Через 3 года после процедуры среднее (SD) снижение балла CSS по сравнению с исходным уровнем оставалось значительным (2,0 [1,0];) для 45 участников исходного исследования, и 91,1% (41/45) достигли улучшения по шкале CSS на ≥1 балла. Через 5 лет после процедуры среднее значение красного оценка по шкале CSS сохранилась (1,8;) 37 участников по сравнению с исходным исследованием, и 87% достигли улучшения на ≥1 балла по шкале CSS. В отдельном исследовании 16 женщин, в дополнение к уменьшению целлюлита (по шкале CSS), среднее улучшение составило 67,4% по отрицательному объему и 58,4% минимальная высота ямочки, определенная с помощью 3D-изображения через 6 месяцев после процедуры, была зарегистрирована после вакуумной субцизии. В последующем ретроспективном исследовании вакуумной субцизии 23 женщины с целлюлитом легкой и средней степени тяжести сообщили о среднем улучшении по сравнению с исходным уровнем. 2,9 (ягодицы) и 2,8 (бедра), основанные на фотографической оценке (диапазон баллов 0–4) с использованием метода ограниченного высвобождения. Общее среднее улучшение целлюлита по сравнению с исходным уровнем составило 3,1. И ручная, и вакуумная субцизия были эффективны для сглаживания топографии кожи за счет высвобождения богатых коллагеном подкожных перегородок, хотя стойкость этого эффекта была продемонстрирована только для вакуумной субцизии.

Коллагеназа Clostridium histolyticum

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании фазы 2а (n = 150) женщины, получавшие коллагеназу Clostridium histolyticum (CCH) 0,48 мг или 0,84 мг, имели значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем в средних баллах по шкале глобального эстетического улучшения, выполненной исследователем на 73-й день по сравнению с плацебо (0,9 [доза 0,48 мг] и 1,1 [доза 0,84 мг] против 0,5 [плацебо]; по сравнению с плацебо для обоих; Рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2b оценивало эффективность подкожного введения ККГ в дозе 0,84 мг у 375 взрослых женщин с целлюлитом средней и тяжелой степени на ягодицах или заднебоковых бедрах. В день 71, 10,6% и 44,6% пациентов в группе CCH были комбинированными ответчиками 2-го и 1-го уровня (улучшение как в фотоцифровой CSS, сообщаемой клиницистами, так и в фотоцифровой CSS, сообщаемой пациентом), соответственно, по сравнению с 1,6% и 17,9%, соответственно, для группы CCH плацебо (p < 0,001 по сравнению с плацебо для обоих).

Эффективность лечения целлюлита тканями-мишенями

Основная предпосылка этого обзора заключается в том, что наше понимание патофизиологии целлюлита может улучшиться благодаря обзору клинических исследований, нацеленных на ткани, связанные с целлюлитом. Исследования, не показавшие эффективность (например, противоречивые результаты между исследованиями, ограниченные результаты или отсутствие результатов), или исследования с неадекватным последующим наблюдением или только с краткосрочной стойкостью после лечения, не предоставляют данных в поддержку применимой(ых) ткани(ей)-мишени, поскольку этиология целлюлита. Два исследования, направленные на дерму с использованием сфокусированных и радиальных устройств ЭУВТ, продемонстрировали статистически значимое улучшение характеристик кожи и выраженности целлюлита. Устройство НИЛТ с длиной волны 532 нм, предположительно воздействующее на кожу, также продемонстрировало значительное уменьшение выраженности целлюлита, но только при последующем наблюдении в течение нескольких недель и в сочетании с потерей веса по сравнению с контрольной группой. одни только жировые отложения продемонстрировали уменьшение выраженности целлюлита. В отличие от этого, клинические исследования выборочного высвобождения септ с помощью вакуумной субцизии или с помощью ферментативного агента продемонстрировали значительные улучшения в выраженности целлюлита, которые кажутся потенциально устойчивыми.

Технологии, нацеленные на несколько тканей, также использовались в качестве подхода к лечению целлюлита. Кремы для местного применения, содержащие различные активные ингредиенты, воздействующие на дерму и жировую ткань, продемонстрировали статистически значимое уменьшение выраженности целлюлита при ежедневном применении; однако продолжительность этих улучшений после прекращения лечения была неясной или краткосрочной (≤2 недель). Продолжительность статистически значимых улучшений, наблюдаемых после лечения, направленного на дерму и подкожную клетчатку с помощью эндермологии, неясна. Комбинированная, сфокусированная и радиальная АВТ, направленная на дерму и жировую ткань, продемонстрировала статистические улучшения в выраженности целлюлита и уменьшение жировой ткани через 3 месяца. Низкочастотные RF30 и устройства на основе подкожного лазера также использовались в качестве альтернативного подхода для лечение целлюлита для воздействия на жировую ткань, дерму и перегородки. Как триполярный радиочастотный лазер низкого уровня, так и Nd:YAG-лазер с длиной волны 1440 нм продемонстрировали значительное кратковременное улучшение тяжести целлюлита, а лазерное лечение продемонстрировало длительную эффективность в течение 12 месяцев. Эти подходы также продемонстрировали улучшение характеристик кожи. Из этих исследований трудно определить, была ли та или иная из тканей-мишеней преимущественно ответственна за наблюдаемые улучшения, или же сочетание небольших ответов кумулятивно приводило к клинически значимому общему результату. Таким образом, эти комбинированные целевые исследования мало что делают для поддержки или опровержения того, что данная ткань-мишень является основным патофизиологическим виновником появления целлюлита.

В целом, многочисленные клинические исследования, направленные на септы отдельно или в сочетании с другими тканями, показали значительные стойкие (≥12 месяцев) улучшения выраженности целлюлита. в перегородках между пораженной целлюлитом кожей и нормальной кожей, которые были впервые задокументированы в 1978 г. и подтверждены последующими исследованиями биопсии и визуализации.

Обсуждение и выводы

Этиология целлюлита до сих пор не была полностью выяснена ни в одном всестороннем научно обоснованном исследовании. Ограничения использования исследований эффективности для выяснения этиологии целлюлита включают в себя различия в дизайне и продолжительности протокола испытаний, временных точках оценки, параметрах лечения. и конечные точки, а также различия в методах фотографирования и количестве и обучении оценщиков. Невозможность объективно количественно оценить выраженность целлюлита на исходном уровне, отсутствие стандартизированной шкалы оценки среди исследований и вариабельность в оценке степени улучшения целлюлита являются дополнительными ограничениями.

В этом обзоре есть 2 основных вывода: (1) наличие видимого целлюлита связано с гистологическими изменениями в дерме, жировой ткани и перегородках по сравнению с неповрежденной кожей и (2) эффективность стратегии лечения, направленной на фиброзные перегородки. (1 из 3 основных анатомических особенностей целлюлита) свидетельствует о причинно-следственной связи развития целлюлита. Отсутствие эффективности стратегий, нацеленных на жировую ткань, позволяет предположить, что изменения в жировой ткани не являются основной причиной целлюлита. Краткосрочные улучшения были продемонстрированы при использовании конкретных технологий, предназначенных для увеличения толщины дермы или стимулирующих ремоделирование кожи, или стратегии, направленной на дерму и жировую ткань одновременно. Однако отсутствие длительной эффективности предполагает, что кожные или кожно-жировые изменения не являются основной причиной целлюлита. Кожа молодых взрослых женщин обычно имеет целлюлит, что позволяет предположить, что связанные со старением изменения толщины дермы не являются основной причиной целлюлита.

Клинические данные подтверждают, что воздействие на богатые коллагеном волокнистые перегородки в целлюлитных ямочках с помощью механических, хирургических или ферментных подходов (с сопутствующей обработкой дермы или жировой ткани или без нее) с наибольшей вероятностью улучшает топографию кожи и обеспечивает стойкое улучшение внешнего вида целлюлита. Кроме того, анатомическое исследование 2019 года, по-видимому, подтверждает важность количества и типа перегородок в этиологии целлюлита. Исследователи продолжают изучать анатомию и физиологию целлюлита, но также необходимы дополнительные клинические исследования для уточнения существующих этиологических гипотез что может привести только к лучшему пониманию этого распространенного состояния у женщин.

---------------------

Справочная информация: Целлюлит — это состояние, при котором кожа имеет бугристый вид с ямочками. К основным причинам развития целлюлита, изучаемым до сих пор, относятся измененная чувствительность к эстрогенам, поражение микроциркуляторного русла, присутствующее среди дермы и гиподермы. Различия в строении жировой ткани у мужчин и женщин могут сделать женщин более восприимчивыми к целлюлиту. Видно, что жировая ткань глубоко видоизменяется во время развития целлюлита. В нашем исследовании мы попытались понять общие особенности внутри и вокруг целлюлита, чтобы применить наилучший терапевтический подход. Методы: Образцы ягодичной области бедра были взяты у трупов и женщин, подвергшихся хирургическому лечению с целью удаления признаков «апельсиновой корки» на коже. Образцы трупов использовались для точного изучения целлюлита с помощью магнитно-резонансной томографии при 7 Тесла и для световой микроскопии. Образцы от пациентов были использованы для протеомного анализа, который был выполнен с использованием масс-спектроскопии высокого разрешения (МС). Из образцов получали стромально-васкулярную фракцию (СВФ), которую исследовали с помощью МС и проточной цитометрии. Результаты: световая и электронная микроскопия области, пораженной целлюлитом, показала морфологию, совершенно отличную от других обычных жировых отложений. В пораженных целлюлитом тканях обнаружены потовые железы, ассоциированные с адипоцитами. В частности, во внеклеточном матриксе были везикулы, указывающие на взаимодействие между двумя разными компонентами. Протеомный анализ показал, что жировая ткань, пораженная целлюлитом, характеризуется высокой степенью окислительного стресса и явлениями ремоделирования. Выводы: Новыми аспектами этого исследования являются особая морфология жировой ткани, пораженной целлюлитом, которая может повлиять на хирургические процедуры, завершенные для уменьшения ямочек, основанных на разрезании коллагеновых волокон. Вторым новым аспектом является роль мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из стромально-васкулярной фракции жировой ткани, пораженной целлюлитом.

1. Введение

Целлюлит является наиболее распространенным изменением внешнего вида кожи у женщин, заставляющим их искать эстетические процедуры. Научная литература о целлюлите состоит из большого количества работ, в которых сформулированы различные гипотезы о происхождении всех модификаций кожи. Несмотря на многочисленные усилия исследователей и эстетических хирургов, первоначальный феномен, приводящий к каскаду событий, вызывающих характер «апельсиновой корки» и модификацию подкожного компартмента, до сих пор является предметом дискуссий в научном сообществе. Существует три основных теории этиологии целлюлита. Первая теория, сформулированная Нюрнбергером и Мюллером, основана на различном архитектурном строении подкожных тканей у мужчин и женщин. Используя TC, они описали женский подкожный и дермальный компартменты как образованные коллагеновыми волокнами, организованными в прямоугольные дольки, окруженные ветвями коллагена, расположенными перпендикулярно поверхности кожи, в то время как мужские подкожные и дермальные компартменты характеризуются отложением коллагеновых волокон, беспорядочно расположенных в ткань, чтобы сформировать маленькие полигональные дольки. Nürnberger и Muller подтвердили, что у женщин утолщение коллагеновых волокон, окружающих дольки, влияет на ее выпячивание, состоящее из зрелых адипоцитов, спрессованных внутри каждой дольки. На этот механизм влияет эстроген, вызывающий выпячивание этих жировых сосочков, видимое только у женщин.

Вторая теория, сформулированная Мерленом и Карри, основана на гипотезе сосудистых изменений. Авторы описали иной характер лимфооттока и кровообращения в пораженных целлюлитом тканях, что приводит к развитию фиброза. Третья теория, сформулированная Грубером, Хубером и Драелосом, связывает развитие целлюлита с хроническим воспалением после действия эстрогенов и с отложением гликозаминогликанов (ГАГ) дермальными фибробластами.

Наша статья направлена ​​на улучшение знаний о всплесках целлюлита и развитие изучения морфологии жировой ткани, пораженной целлюлитом; новые аспекты могут повлиять на хирургические процедуры, направленные на уменьшение пораженной области. Мы изучали ткани, пораженные целлюлитом, с помощью мультимодального подхода: магнитно-резонансная томография (МРТ), ультраструктурный анализ (трансмиссионная электронная микроскопия (ПЭМ) и сканирующая электронная микроскопия (СЭМ)) и протеомика как целлюлитной ткани, так и MUSE (многолинейная дифференцирующая стрессоустойчивость). клетки, субпопуляция мезенхимальных стволовых клеток, устойчивых к стрессу и плюрипотентных, с особой регенеративной способностью. Мы идентифицировали эти клетки в ткани, пораженной целлюлитом, и эти результаты открывают путь для дальнейших исследований, направленных на исследовать, как эти субпопуляции стволовых клеток играют роль в этиологии целлюлита. Эти клетки характеризуются высокой регенеративной способностью и могут играть роль в модификации жировой ткани дермы на ранних стадиях развития целлюлита. Фактически, мы наблюдали клетки MUSE, закрытые для зрелых однокамерных адипоцитов и потовых желез. Их количество в ткани, пораженной целлюлитом, предполагает ключевую роль клеток MUSE в этой патологии. Насколько нам известно, это первое исследование протеома целлюлита, позволившее охарактеризовать первый этап каскада событий, связанных с развитием целлюлита. В настоящем исследовании авторы исследовали образцы пораженной целлюлитом ткани, вырезанной из трупа, и биопсии женщин, подвергшихся хирургическому лечению с целью удаления признаков «апельсиновой корки» на коже. Образцы ткани, вырезанные из трупов, исследовали с помощью магнитно-резонансной томографии для проверки структуры подкожного и кожного компартментов, а биоптаты, взятые у пациентов, использовали для выделения мезенхимальных стволовых клеток и для анализа протеома.

2.1. МРТ целлюлита

Анализ МРТ выявил различные особенности макроскопического аспекта пораженных целлюлитом тканей. Подкожная и кожная структура у мужчин и женщин была сходной, с неравномерным распределением коллагеновых волокон в компартментах и ​​окружающих жировых дольках. У женщин жировые дольки в подкожной клетчатке оказались более организованными и однородными по размерам; фактически коллагеновые волокна сформировали сетку, характеризующуюся хорошо структурированными ограниченными дольками жировой ткани. У мужчин расположение коллагеновых волокон оказалось более беспорядочным, а жировые дольки приобрели другую форму и размеры. Кроме того, у мужчин в дерме обнаруживаются пучки коллагена, в то время как в женской дерме представлены небольшие депо, характеризующиеся той же интенсивностью сигнала, что и жировая ткань. На срезах МРТ проводили количественную оценку площади, занимаемой коллагеновыми волокнами. В таблице 1 показано среднее значение количества коллагеновых волокон для каждого пациента, полученное из 10 различных количественных оценок волокон, видимых в образцах, взятых у n = 5 мужчин и n = 5 женщин. Кроме того, площадь, занятая коллагеновыми волокнами, была количественно определена в 10 различных полях зрения для каждого пациента, и средние значения были представлены в таблице 1. 

В настоящем исследовании образцы целлюлита, взятые посмертно у пяти пациентов женского и пяти мужского пола, наблюдались от слоя кожи до подкожного компартмента. С помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) можно было наблюдать образование ямочек на коже с характерными чертами ткани, пораженной целлюлитом. Во всех образцах можно было наблюдать наличие сдутых зрелых адипоцитов, характеризующихся потерей липидного заряда. Кроме того, среди сдутых адипоцитов в подкожном слое были обнаружены толстые коллагеновые волокна. Дермальный слой характеризовался другой организацией подкожного компартмента, где адипоциты были организованы в виде ограниченных кластеров, встроенных в плотный матрикс из толстого безграничного коллагена. Эта организация соответствует небольшим депо, обнаруживаемым при магнитно-резонансной томографии в дермо-подкожном соединении, которые можно определить как сосочки дермы. Более того, СЭМ, выполненная на образцах кожи, взятых у мужчин, показала совершенно другую картину. Фактически, можно оценить наличие зрелых адипоцитов, окруженных тонкими коллагеновыми волокнами, а не сгруппированных в кластеры.

С помощью трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) можно наблюдать функциональную единицу целлюлита, состоящую из потовых желез и зрелых однокамерных адипоцитов. Более того, плазматические мембраны зрелых адипоцитов могут быть активированы благодаря наличию липидных капель, которые, вероятно, представляют собой везикулы, секретируемые во внеклеточное пространство. ПЭМ-анализ подкожного компартмента также показал наличие фибробластов, близких к зрелым адипоцитам, и большое количество стволовых клеток, характеризующихся большим ядром и цитоплазмой, бедной органеллами и митохондриями.

На основании ультраструктурных данных о наличии стволовых элементов образцы целлюлита расщепляли и выделяли мезенхимальные стволовые клетки. Проточная цитометрия подтвердила мезенхимальное происхождение по положительной экспрессии CD73, CD105; CD90, CD44 и CD29, которые являются типичными маркерами мезенхимальных стволовых клеток. Также показана отрицательная экспрессия гематопоэтических маркеров.

Очищение

Используя два разных метода, можно было показать присутствие многолинейных дифференцирующихся клеток, устойчивых к стрессу, в виде субпопуляции изолированных мезенхимальных стволовых клеток. Конфокальная микроскопия, проведенная с мечением клеток антителами как против SEEA3, так и против CD105, показала наличие клеток, которые одновременно экспрессировали эти два маркера, что указывает на существование субпопуляции клеток (многолинейные дифференцирующиеся клетки, устойчивые к стрессу) MUSE. Иммунная сортировка клеток методом проточной цитометрии выполняла мечение общей популяции мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из образцов целлюлита, антителами против SEEA3 и против CD105. Это подтвердило наличие большого количества клеток MUSE, которые составляли почти 85–90% популяции мезенхимальных стволовых клеток. Различия клеток MUSE, определенные количественно у разных пациентов, были проанализированы с помощью теста ANOVA, и результаты были статистически значимыми с p-значением 0,002, что указывает на взаимосвязь между процентом MUSE и уровнем целлюлита.

Протеомный анализ клеток целлюлита и MUSE, выделенных из ткани, пораженной целлюлитом

Чтобы исследовать роль субпопуляции клеток MUSE в развитии целлюлита, был проведен протеомный анализ ткани, пораженной целлюлитом, и клеток MUSE из двух биологических повторов. Всего было идентифицировано 683 белка в клетках MUSE и 140 белков в жировой ткани с доверительной вероятностью пептида 99% (FDR <1%); среди них 61 белок оказался общим для двух образцов. 

Чтобы более глубоко изучить все молекулярные механизмы, участвующие в целлюлите и в клетках MUSE, были проведены дальнейшие биоинформатические анализы: они предоставили информацию о биологическом процессе, субклеточной локализации и молекулярной функции всех белков, участвующих в развитии целлюлита и во всех изменениях тканевой архитектуры, которые приводят к типичной характеристике «апельсиновой корки». Наиболее представленными биологическими процессами в ткани, пораженной целлюлитом, были: организация внеклеточного матрикса (10,7%), активация комплемента (9,3%), врожденный иммунный ответ (9,3%) и дегрануляция тромбоцитов (9,3%). Что касается клеток MUSE, большое количество белков участвовало в межклеточной адгезии (11,7%), в трансляции (9,3%), в SRP-зависимом котрансляционном нацеливании белка на мембрану (8%) и в окислительно-восстановительном процессе ( 6,8%). Более того, другие важные семейства белков были обнаружены в пораженных целлюлитом тканях и клетках MUSE, но выражены в более низком процентном соотношении (менее 1%), например, реакция на активные формы кислорода и реакция на эстроген или эстрадиол.

Функциональный анализ аннотаций также выявил присутствие белков в основном на уровне внеклеточных экзосом и показал, что они участвуют в связывании белков как в MUSE, так и в тканях, пораженных целлюлитом. Интересно, что анализ STRING выявил несколько обогащенных путей из базы данных Reactome, наблюдаемых как в пораженных целлюлитом тканях, так и в полученных стволовых клетках, таких как иммунная система, метаболизм, дегрануляция нейтрофилов и транспорт, опосредованный везикулами.

 Обсуждение

Многие хирурги и многочисленные статьи определяют целлюлит как эстетическую проблему, требующую косметических процедур для получения гладкой кожи. Большинство хирургов и исследователей подтвердили, что целлюлит представляет собой наиболее частое явление у женщин в постпубертатном возрасте. На самом деле, все исследования, касающиеся целлюлита, показали, что около 85–90% женщин страдают от характеристики кожи «апельсиновой корки». В течение последних 10 лет в опубликованных работах основное внимание уделялось различным возможным модификациям подкожной жировой ткани, которые могут представлять начальные явления целлюлита. Они описали нарушения в организации кровеносных капилляров, различное распределение коллагеновых волокон в подкожном отделе, нарушение лимфооттока и, поскольку целлюлит характерен только для женщин, все эти явления они связывали с активностью эстрогенов. Настоящее исследование, основанное на мультимодальном подходе, направлено на описание целлюлита, начиная с внешнего вида кожи и углубляясь в описание более глубоких отделов, чтобы определить возможные причины, приводящие к глубоким изменениям, наблюдаемым в дерме.

Изучая образцы целлюлита, взятые у разных женщин, можно было наблюдать ямочки на коже и организацию подкожных и кожных компартментов. Прежде всего, с помощью магнитно-резонансной томографии удалось выявить наличие мелких жировых сосочков, расположенных в дерме, которых нет у мужчин. Данные МРТ позволяют определить площадь, занятую коллагеном, у каждого пациента, отслеживая интересующую область на 10 различных срезах МРТ для каждого пациента. Эти значения, полученные у мужчин и женщин и изученные с помощью МРТ, подтвердили более высокое отложение коллагеновых волокон у женщин, подверженных целлюлиту, по сравнению с мужчинами. Невозможно определить тип коллагена, увеличенного в образцах с целлюлитом. Необходимо специальное окрашивание, и оно должно быть в центре внимания другой бумаги. Для мужчин было характерно иное распределение коллагеновых волокон, которые занимали меньшую площадь дермы, чем площадь, определяемая в образцах целлюлита, вырезанных у женщин. Это открытие подтверждает роль фибробластов, участвующих в отложении большего количества коллагена в жировой ткани, пораженной целлюлитом, чем у мужчин.

Ультраструктурный анализ позволил исследовать образцы целлюлита на ультраструктурном уровне, показав организацию дермальных долек, состоящих из зрелых одногнездных адипоцитов, близких к потовым железам. Это первые данные о ткани, пораженной целлюлитом. Аналогичная морфология была описана в молочной железе в период полового созревания, когда сальные железы начинают вырабатывать адипоциты при эстрогенной стимуляции. Та же роль при целлюлите принадлежит потовым железам.

МРТ и ультраструктурные результаты могут повлиять на микрохирургические методы, предложенные до сих пор для лечения ямочек, или на терапию, основанную на радиочастоте и применении лазера. Большинство из этих методов, по сути, основаны на ремоделировании или разрезании коллагеновых волокон, но мы не уверены, что ремоделирование коллагеновых перегородок является наиболее эффективным методом лечения целлюлита. Эти методы были разработаны на основе ранее существовавших теорий о различиях дермы между мужчинами и женщинами, которые опровергаются данными, показанными нашими результатами.

Кроме того, наши данные свидетельствуют о том, что при развитии целлюлита основную роль играют мезенхимальные стволовые клетки, которые богаты рецепторами эстрогена и рекрутируются после стрессовых стимулов, представленных окислительным стрессом, ремоделированием матрикса, продукцией активных форм кислорода, как показано протеомными исследованиями. Появился целлюлит, характеризующийся большим количеством мезенхимальных стволовых клеток, особенностью, связанной со стимуляцией мезенхимальных стволовых клеток, что может быть представлено наблюдением многочисленных везикул во внеклеточном матриксе дермы, которые были обнаружены с помощью просвечивающей электронной микроскопии, в межпространственном пространстве. между адипоцитами и потовыми железами. Очевидно, что одной электронной микроскопии недостаточно для изучения значения этих везикул, но протеомный анализ с использованием анализа функциональных аннотаций подтвердил наличие белков, участвующих в секреции экзосом. Экзосомы представляют собой липидные везикулы, секретируемые адипоцитами или жировыми мезенхимальными стволовыми клетками с целью высвобождения молекулярных медиаторов, частично активен в условиях стресса и считается важным мессенджером межклеточной коммуникации. Соответствующее присутствие экзосом подтверждает наличие перекрестных помех между адипоцитами и потовыми железами, что приводит к прогрессированию целлюлита. Этот комплекс можно определить как дермальный сосочек и рассматривать как своеобразную микросреду, в которой активируются все молекулярные пути целлюлита. Кроме того, протеомный анализ целлюлита показал наличие многочисленных семейств белков, связанных с окислительным стрессом и ремоделированием и отложением внеклеточного матрикса. Изменение уровня активных форм кислорода и массивное отложение внеклеточного матрикса является частой чертой многих хронических воспалительных процессов, что подтверждает теории Грубера и Хубера. Кроме того, известна корреляция между окислительным стрессом и фиброзными процессами в коже, и АФК могут играть решающую роль в фиброзной дегенерации, включая стимуляцию роста фибробластов.

Протеомный анализ целлюлита и клеток MUSE, выделенных из образцов целлюлита, показал наличие рецепторов эстрогенов на мембранах мультилинейных дифференцирующих стресс-устойчивых клеток, демонстрируя ключевую роль этих клеток в развитии целлюлита. Согласно предыдущим теориям прогрессирования целлюлита, результаты исследования признают важность эстрогенной стимуляции. Наша гипотеза о роли MUSE заключается в том, что эти клетки после эстрогенных стимулов могут активировать все биохимические каскады продукции простагландинов, экспрессии циклооксигеназ и стимуляции матриксных металлопротеиназ и эластаз. Привлечение MUSE, приводящего к рецептору эстрогенов, вызывает глубокое ремоделирование дермы и активацию провоспалительных путей. Протеомный анализ подтвердил многочисленные аспекты, описанные в предыдущей литературе о целлюлите, такие как присутствие белков, участвующих в ремоделировании тканей, активации фибробластов, внеклеточном матриксе и организации коллагеновых волокон. Дополнительной инновационной информацией, полученной при анализе протеома, является наличие семейств белков, участвующих в активации иммунной системы в жировой ткани, пораженной целлюлитом, чего не наблюдалось в протеоме клеток MUSE. Безусловно, этот аспект необходимо изучить с большим вниманием, чтобы понять, как иммунная система может влиять на развитие и прогрессирование целлюлита.

Все собранные данные предоставили важные выводы о пораженных целлюлитом тканях, которые никогда не изучались с междисциплинарным подходом, что позволило провести анализ фенотипических и молекулярных аспектов. В этом исследовании целлюлит был описан, начиная с внешнего вида кожи и заканчивая молекулярным уровнем, с описанием путей, вовлеченных в это патологическое прогрессирование.

В предыдущих опубликованных исследованиях, в которых предполагалось происхождение целлюлита, оценивался только один аспект: либо сосудистый аспект, либо организация коллагеновых волокон, либо формирование сосочков жировой ткани. В этой статье были расширены знания о происхождении целлюлита, и впервые все аспекты этой патологии были проанализированы вместе.

--------------------------------

Целлюлит описывает эстетически неприятный внешний вид чрезмерного и дистрофического гиноидно-бедренного жира у женщин постпубертатного возраста. Он сопряжен с многочисленными рисками, но нет единого мнения относительно его первопричины. Патология тканей характеризуется отеком, сужением сосудов, воспалением и особенно толстым, неподатливым фиброзом, который трудно поддается лечению. Эффективность эстрогена в отношении раздутых гиноидных адипоцитов остается неподтвержденной, в то время как роль дермальных адипоцитов в развитии целлюлита еще предстоит изучить. Таким образом, лечение симптоматически направлено на более легко поддающиеся лечению патологии посредством фармакологического восстановления путем улучшения кровотока, снижения давления в тканях и улучшения функции адипоцитов.

Методы лечения целлюлита разнообразны, часто рациональны, но механизмы их действия неуловимы, а при тестировании эффективности обычно отсутствуют ключевые элементы беспристрастного дизайна исследования. Местно применяемые растительные лекарственные средства популярны из-за предполагаемой безопасности, отсутствия испытаний на животных или традиционного использования. Многие предыдущие рецептуры были ориентированы на достижение цели, и некоторые из них облегчали целлюлит, а некоторые содержали слишком много компонентов, чтобы их можно было интерпретировать механистически.

В этом исследовании мы постепенно разработали лечение, начав с традиционной травяной смеси (Трикату), содержащей 6-гингерол и пиперин, которая уменьшила диаметр бедра примерно на 1,2 см. К этому мы добавили еще один широко используемый антицеллюлитный ингредиент — кофеин (чай/кофе). Тайские горячие компрессы традиционно использовались против болей и болей в повседневной тяжелой работе. Они применяются с теплом, массирующими движениями и травами, все из которых подходят для лечения целлюлита.

Соответственно, был составлен травяной компресс, который был протестирован в двойном слепом, одногрупповом, плацебо-контролируемом исследовании на когорте из 21 женщины с целлюлитом, с использованием его внешнего вида в качестве основной конечной точки. Компрессы, содержащие либо активные, либо неактивные ингредиенты, были случайным образом распределены по бедрам. Исследование показывает, что эволюция тайской традиционной мудрости в клиническую практику обеспечила эффективное лечение целлюлита.

Вмешательства

Травяной компресс Все ингредиенты были получены и приготовлены в отделении производства лекарственных растений больницы Бангкратум (Бангкратум, Пхитсанулок, Таиланд), за исключением обжаренных кофейных зерен (100% арабика, торговая марка Coffman) и чая (торговая марка Three Horses), которые были куплены на местном рынке. Материалы были проверены больницей на соответствие традиционной спецификации.

Образцы всех 9 трав были собраны и подтверждены путем сравнения партий ваучеров в Гербарии биологических наук, Университета Наресуан, Питсанулок или ботанических иллюстраций и помещены в один и тот же гербарий.

Материалы были высушены, измельчены в порошок, просеяны и стандартизированы, как описано в другом месте. Вкратце, методы были разработаны, систематически охарактеризованы в отношении чувствительности, линейности и т. д. и проверены для анализов ключевых ингредиентов, указанных в таблице 1, с использованием ВЭЖХ-QTOF-MS. (высокоэффективная жидкостная хроматография – количественная времяпролетная масс-спектрометрия). Хроматограммы полных ионов, показывающие пики для этих ингредиентов, показаны для стандартов и метанольных экстрактов смеси травяных компрессов.

 Эти компрессы содержали рисовую шелуху риса-сырца (Oryza sativa L.) в сочетании с дробленым рисом, чтобы иметь консистенцию, аналогичную травяным компрессам.

Компоненты травяных компрессов давали запах, а после пропаривания и использования они имели желтоватую окраску, в то время как плацебо имели более светлый, грязно-желтый цвет. Попытка воспроизвести или замаскировать такие запахи и окраску в компрессах плацебо во время использования проблематична, а введение любых веществ может повлиять на статус плацебо.

Приготовление компрессов

Используя традиционный тайский метод, хлопчатобумажную ткань размером 450 × 450 мм укладывали горизонтально, а посередине помещали примерно 150 г порошкообразной травяной смеси или плацебо. Ткань была сложена так, чтобы 4 угла сошлись, а веревка была привязана к верхней части захваченных ингредиентов. Оставшаяся ткань подверглась дополнительным сгибам, образуя ручку, скрепленную шнуром, намотанным на ручку ткани (пожалуйста, выполните поиск в Интернете по запросу «Сделайте тайский травяной компресс», чтобы найти демонстрации на YouTube), и использовалась в течение 2 недель.

Применение компрессов

NN (бакалавр прикладной тайской народной медицины) обучила 5 врачей тому, как правильно накладывать компрессы. В лечебные дни компрессы помещали в воду на 15 минут, затем распаривали на 20 минут. После охлаждения каждый компресс повторно пропаривали в течение 10 минут, а затем охлаждали до ∼45°C (проверено наложением на предплечье практикующего врача); соответствующий компресс, приложенный к левой ноге участника, при этом его ручка совершает коническое движение на 365° в течение ∼10 секунд за один оборот вокруг фиксированной оси, перпендикулярной поверхности кожи, при этом ручка наклонена под углом 45° к поверхности кожи и нажимается с помощью ∼ усилие 2 кг. Это повторялось с интервалом 100 мм от паховой складки до надколенника, таким образом охватывая площадь кожи 100 × 500 мм в зависимости от длины ноги. Через 5 минут компресс заменяли повторно пропаренным компрессом и продолжали процесс таким образом, чтобы боковая и внутренняя поверхности бедра обрабатывались по 5 минут каждая, а передняя и задняя поверхности — по 10 минут каждая. Затем на правую ногу накладывали компресс, определенный методом рандомизации. Каждый компресс использовался в общей сложности в течение 30 минут в течение 2 последовательных обработок, после чего его выбрасывали.

Инструкции для участников

Участники ходили в шортах. В течение 11-недельного исследования участников просили соблюдать обычный распорядок дня и диету, а также воздерживаться от антицеллюлитных продуктов. Участников попросили не принимать душ, не мыться и не растирать бедра в течение 30 минут. Участникам платили 150 тайских бат за посещение (около 5 долларов США).

Идентификаторы и распределения были определены и надежно сохранены главным исследователем (KI), который не имел никакой роли в производстве, хранении, применении сжатия, измерениях или анализе данных. NN также сохранила таблицу распределения, необходимую для соответствующего компресса, для практикующего врача, проводящего лечение. Компрессы готовил техник в лечебной лаборатории, а лечение проводилось в 5 кабинах за пределами лаборатории 5 практикующими врачами по понедельникам и четвергам в течение 8 недель. Тестирование (окружность бедра, толщина кожной складки, фотография бедер) проводились в разные дни разными техниками. Всем практикующим и техническим специалистам платили, им сказали, что в исследовании сравнивались разные методы лечения, они не были авторами и не имели других конфликтов. Все анализы данных были отложены до тех пор, пока каждый участник не завершит испытание.

Окружность бедра

Были измерены две окружности на уровне (1) 15 см (нижняя часть бедра) и (2) 25 см (верхняя часть бедра) с использованием верхней границы проксимального отдела надколенника в качестве эталона и одной специальной рулетки, которые проводились в трех повторах одним и тем же слепым оператором.

Толщина кожной складки

Измерения проводились двумя слепыми людьми, один из которых вручную формировал кожную складку, а другой измерял толщину кожной складки посередине между проксимальной надколенником и паховой складкой на передней и задней сторонах каждого бедра. Каждую кожную складку формировали, захватывая кожу большим и указательным пальцами на расстоянии 1 см от точек измерения, а затем измеряли толщину кожной складки с помощью плиометра. Участники лежали на спине с поднятой, поддерживаемой и расслабленной ногой.

Дневник и опросник (не)удовлетворенности

Для мониторинга побочных эффектов участникам были выданы 22-страничные дневники, в которые они спонтанно записывали конкретные комментарии о лечении каждой ноги, любых побочных эффектах, текущей дате, а также о запланированных встречах и информации об испытаниях. После последней процедуры участникам на 9-й неделе был выдан вопросник об удовлетворенности, основанный на аналогичных исследованиях, но переведенный на тайский язык.

Из 48 женщин, ответивших на объявление, была зачислена 21, соответствующая критериям отбора. После первого лечения один участник не смог продолжить лечение из-за измененного рабочего графика. Была найдена еще одна женщина, соответствующая спецификации, которой был присвоен аннулированный идентификатор участника, и на следующий день она начала лечение. Включая этого участника и всех других участников, исходные характеристики бедер показали близкое соответствие параметрам результата. Дальнейших изъятий/отсева, исключений и вариаций протокола не было; приверженность была 100%; и данные проанализированы как намерение лечить 21 участника за все моменты времени. Индекс массы тела не изменился на протяжении всего исследования (исходный уровень 24,4 ± 3,3; 9-я неделя 24,4 ± 3,4; 11-я неделя 24,4 ± 3,4 кг/м2). Участники имели избыточный вес, а 6 страдали ожирением в соответствии с азиатской рейтинговой шкалой. Оценки шкалы тяжести целлюлита показали, что у 16 ​​человек был выраженный целлюлит на бедрах в тесте, а у 17 из группы плацебо. Исходные измерения целлюлита, окружности бедер и кожных складок показали замечательную согласованность между плацебо и травяными компрессами.

Травяные компрессы уменьшают целлюлит

В большинстве случаев компрессы с плацебо не оказывали заметного влияния на целлюлит, в то время как в каждой точке измерения после начала лечения травяные компрессы достоверно снижали показатели целлюлита, прогрессивно до 5 недель (между 1–3 и 3–5). недельное время измерения. Величина эффекта Коэна через 9 недель составила 1,16 (доверительный интервал [ДИ] = от 0,48 до 1,83; полный список в дополнительной таблице S1; доступен в онлайн-версии статьи). Но в течение 2-недельного периода после лечения («вымывание») эффект лечения исчезал.

Оценки целлюлита субъективны, поэтому мы нанесли данные каждого оценщика отдельно. Хотя различия были значительными, все оценщики выявили схожие общие тенденции.

На 9-й неделе и с использованием различий между травами и плацебо каждый участник показал уменьшение целлюлита, за исключением 2, у которых были повышенные показатели целлюлита (+0,3 и +2,3), хотя значения совместимы с ошибками (SD = 2,2). 

На 9 неделе 3 участника показали увеличение окружности верхней части бедра по сравнению с плацебо, 2 участника в нижнем положении измерения и 1 участник толщины задней кожной складки, но не те же участники. Только у 1 участницы наблюдалось последовательное увеличение во всех 4 временных точках лечения, по сравнению с исходным уровнем, в верхней части бедра, в то время как все ее другие 3 показателя (нижняя часть бедра и кожные складки) снизились. Эти данные свидетельствуют о том, что у этих женщин увеличение было ложным, а не противоположным фармакологическим исходом.

Все 4 показателя свидетельствовали о прогрессирующем снижении и не стабилизировались к 9 неделе, что свидетельствует о том, что истончение кожных складок и бедер могло бы быть больше, если бы лечение продолжалось. После прекращения лечения испытуемые и плацебо ноги явно восстановили большую часть своей толщины кожных складок и окружностей в течение 2-недельных «вымываний».

Однако действие плацебо было поразительно другим: значительное влияние на обхват бедер и кожных складок, но незначительное влияние на показатели целлюлита. Это подтверждает мнение некоторых комментаторов о том, что внешний вид целлюлита является единственной надежной конечной точкой, тогда как суррогатные показатели, включая массу бедер, могут вводить в заблуждение. Это наблюдение также ставит под сомнение ценность массажа и тепла, которые обеспечиваются нашим компрессом-плацебо, но не уменьшают целлюлит напрямую. Тем не менее возможно разрешительное воздействие на другие антицеллюлитные компоненты.

Дневниковая запись и самооценка

Записи участников в дневниках о восприятии на протяжении всего испытания благоприятствовали ногам, получавшим лечение, а не плацебо; например, более устойчивые ноги и более свободные штаны, в то время как были отмечены расслабленные чувства. Анкета удовлетворенности оценивала общее восприятие участниками тестовых компрессов по сравнению с компрессами плацебо и давала высокие баллы, но «воспринимаемый размер ноги» различал тест/плацебо. Привлекательность компресса, удовлетворенность лечением и отсутствие раздражения получили самые высокие оценки, в то время как запах, липкость и окрашивание кожи были менее благоприятными.

Механизмы действия

Механизмы определить труднее, но улучшение гемодинамики, устранение отека и уменьшение воспаления, вероятно, играют важную роль. Функция адипоцитов также может улучшаться за счет стимуляции подвижности триглицеридов и антиоксидантной активности, которая ослабляется при ожирении и помогает переключать жировую ткань с преимущественно воспалительной на противовоспалительный фенотип. Таким образом, уменьшение количества подкожного периваскулярного жира, в частности, может улучшить функцию сосудов даже без потери веса.

Фармакокинетика

Гемодинамические и иммунные улучшения должны отреагировать в течение нескольких часов/дней после лечения, в то время как начало было медленным, особенно отчетливым для морфологии бедер. Это предполагает сложные действия. После прекращения лечения целлюлит быстро появлялся снова, что свидетельствует о том, что основная патология не лечилась. Характерный целлюлитный фиброз и фибробласты, неспособные реконструировать внеклеточный матрикс в неблагоприятной среде, несомненно, являются основными причинами этого сопротивления наряду с потерей эластичных волокон. Таким образом, хотя наши знания о патофизиологии целлюлита остаются пустыми, эффективное лечение останется симптоматическим.

Ограничение лечения одним биологически активным веществом вряд ли обеспечит оптимальную эффективность. Наш гибрид был основан на традиционной мудрости и фармакологическом обосновании, воздействующем на несколько целей, которые могут уменьшить целлюлит. Таким образом, совокупность эффектов, взаимодействий и других неидентифицированных составляющих может объяснить наблюдаемую здесь общую эффективность. Этот подход подвергался критике, но для тестирования каждого из них в отдельности требуются большие когорты для достижения значимых размеров эффекта и биопсии для оценки молекулярных действий. Такой подход явно неосуществим. Вместо этого добавление, например, рецептора β-3, аденилатциклазы-3 и агонистов AMPK, а также потемнение адипоцитов обеспечат полезные дополнительные действия. Святой Грааль обращения вспять фиброза путем стимуляции ремоделирования внеклеточного матрикса также будет зависеть от полипрагмазии, дополненной противофиброзными травами.

Ограничения протокола

Два фактора могут поставить под угрозу слепоту, уменьшить цвет и запах. Тем не менее, участники, вероятно, были беспристрастны к окружающим запахам, потому что вдыхаемые воздействия, поглощаемые системным кровообращением, и вазомоторное действие демонстрируют двустороннюю симметрию. Что более важно и удивительно, практикующие врачи решили между собой, что компрессы с плацебо были «новыми», которые тестировались, потому что они меньше запаха и цвета, чем в их прошлом опыте. Кроме того, они заметили, что лечение плацебо делает кожу немного белее, что является желательным результатом для смуглых азиатских женщин, по сравнению с их неприязнью к окрашиванию кожи травяными компрессами. Таким образом, практикующие врачи отдавали предпочтение плацебо и имели потенциальное предубеждение против вмешательства. В то время как однородность участников помогла точности исследования, она принесла в жертву обобщаемость. Тем не менее, преимущественно сельские жители стали жертвами глобальной эпидемии ожирения с высоким уровнем заболеваемости целлюлитом, чей приобретенный образ жизни характерен для > 50% населения мира. Как и при всех местных методах лечения целлюлита, пораженная область тела может быть обширной, что делает полное лечение нецелесообразным. Тем не менее, низкие внутренние затраты на травы также могут найти применение в качестве горячих травяных ванн, тем самым воздействуя на все тело, включая недоступные в противном случае области, и значительно снижая профессиональные расходы.

Это исследование было первым с использованием тайских травяных компрессов для противодействия целлюлиту. В сочетании с несколькими традиционными травами и другими антицеллюлитными составами наш композит обладал ярко выраженной антицеллюлитной эффективностью. В то же время бедра и кожные складки истончились сравнимо или больше, чем при предыдущей химической обработке, при этом не было отсева и полное соответствие минимальным требованиям для объективных клинических испытаний.

Выводы

Наше предварительное исследование показывает, что рационально разработанные горячие травяные компрессы, приготовленные на пару, обеспечивают эффективное уменьшение целлюлита без заметных побочных эффектов. Тем не менее, необходима дальнейшая работа, в частности, повышение устойчивости результатов лечения. Но этому препятствуют субъективные, трудоемкие показатели и невозможность проанализировать отдельные патофизиологические процессы, которые могли бы лежать в основе будущих рационально направленных полимедикаментозных методов лечения. Тем не менее, изменения образа жизни, которые уменьшают системное воспаление, связанное с ожирением и метаболическими заболеваниями, должны дополнять их, или мы должны использовать более продвинутые полифармацевтические подходы для обеспечения стойкого улучшения состояния целлюлита.